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一、初識病人 　　患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。 　　 二、治療過程 　　肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。 　　治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。 　　 三、治療的注意事項(xiàng) 　　常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施 　　1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30°自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí)，無探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動(dòng)脈造影。常見骨折端壓迫動(dòng)脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。 　　2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。 　　3、過伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時(shí)一并矯正。 　　4、肘內(nèi)翻畸形在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5°～10°，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。 　 　四、治療效果 　　1、術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。 　　2、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動(dòng)鍛煉，X線如下圖。 　 　五、生活的注意事項(xiàng) 　　術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 　　 六、感悟 　　肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。

摘要：患者陳小俊，性別男，年齡6歲，診斷：左股骨干骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，給予髖人字支具固定治療；術(shù)后1個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，給予拆除支具，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后9個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙下肢等長，正常體育活動(dòng)鍛煉，給予取出內(nèi)固定。 　 　一、初識病人 　　患兒因“車禍外傷致左大腿疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率110次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左大腿腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左下肢較對側(cè)短縮約2cm，左大腿壓痛，左下肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺正常，左髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖。考慮診斷：左股骨干骨折。 　 　二、治療過程 　　直到20世紀(jì)90年代早期，大多數(shù)股骨干骨折兒童仍采用髖人字石膏固定或牽引后石膏固定治療。近年來，小兒創(chuàng)傷骨科醫(yī)生更趨向于手術(shù)干預(yù)，以利于兒童早期活動(dòng)，減少長期石膏固定所帶來的心理影響，加速功能恢復(fù)。對于大齡兒童及青少年，醫(yī)生也認(rèn)為手術(shù)干預(yù)后所產(chǎn)生的肢體短縮及成角畸形要比牽引及石膏固定更少見。80年代到90年代早期，治療方法的選擇從牽引和石膏固定發(fā)展到外固定、標(biāo)準(zhǔn)鋼板和青少年型的擴(kuò)髓髓內(nèi)針。兒童股骨干骨折總的治療指南（坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)兒童卷第13版）如下。 　　盡管幾十年來法國應(yīng)用鈦質(zhì)彈性釘治療獲得了巨大成功，但直到20世紀(jì)90年代中期才被大家廣泛接受。自此，幾項(xiàng)研究表明了彈性釘治療兒童股骨干骨折確實(shí)有著性能卓越和風(fēng)險(xiǎn)較低的特點(diǎn)，在短期內(nèi)容易掌握且對患者來說安全有效。因此，對于陳小俊患兒我們也是選擇閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療。 　　 三、治療的注意事項(xiàng) 　　1、適應(yīng)證及禁忌證：在大多數(shù)治療中心，彈性釘是目前治療學(xué)齡兒童股骨骨折最常見的選擇。對于單發(fā)股骨干骨折的5歲以下的兒童，早期髖人字石膏固定仍然是最常見的治療選擇。對于合并多發(fā)創(chuàng)傷的兒童，應(yīng)用彈性釘治療的概率增加。彈性釘也成功應(yīng)用于年齡大于11歲或體重大于50kg的青少年，但也有報(bào)道稱其并發(fā)癥發(fā)生率很高。由于彈性釘并不能像交鎖髓內(nèi)針或鋼板那樣提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，它更適合于穩(wěn)定性骨折，如橫行或短斜形骨折。彈性釘可治療長螺旋形和粉碎性股骨骨折，但肢體短縮的風(fēng)險(xiǎn)增加。有報(bào)道稱彈性釘在治療股骨近端和遠(yuǎn)端骨折時(shí)有較高的骨折愈合不良率，因此最適用于中段骨折。 　　2、并發(fā)癥及預(yù)防 　　最常見的并發(fā)癥是進(jìn)針點(diǎn)處的軟組織激惹，發(fā)生率為7％～33％。可將針尾與股骨遠(yuǎn)端齊平并將針尾留置在皮質(zhì)外的長度小于1cm以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。由于針尾激惹，一些兒童會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液。應(yīng)用彈性釘極少發(fā)生骨折不愈合。骨折畸形愈合也不常見，但對于大體重(大于50kg)的股骨遠(yuǎn)近端骨折或長度不穩(wěn)定性的骨折的兒童可發(fā)生。彈性釘可成功用于體型較大或年齡較大的兒童，但數(shù)據(jù)表明這類人群中畸形愈合和肢體短縮的發(fā)生率更高。因此，在對此類兒童實(shí)施手術(shù)前應(yīng)就彈性釘應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)跟其家屬進(jìn)行詳盡討論。對于高風(fēng)險(xiǎn)的患兒和骨折，在選擇治療方法時(shí)要慎重考慮，要如實(shí)告知不同治療方式的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，協(xié)助患者家屬做出決定。 　 　四、治療效果 　　1、術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予髖人字支具固定治療，X線如下圖。 　　2、術(shù)后1個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，給與拆除支具，逐步開始功能鍛煉，X線如下圖。 　　3、術(shù)后8個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙下肢等長，正常體育活動(dòng)鍛煉，給與取出內(nèi)固定，X線如下圖。 　 　五、生活的注意事項(xiàng) 　　術(shù)后管理：術(shù)后早期為了減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及提高患兒舒適度，常佩戴支具，雖并不能起到保護(hù)骨折端的作用，卻可穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，因?yàn)楣伤念^肌損傷及反射抑制可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形?；純河跋駥W(xué)上出現(xiàn)早期骨痂后開始部分負(fù)重鍛煉。通常需要2～4個(gè)月愈合。術(shù)后早期出現(xiàn)跛行很常見，后期會慢慢恢復(fù)正常，這點(diǎn)需要提前告知患兒父母。骨折愈合后，可在術(shù)后半年取出內(nèi)固定。 　　 六、感悟 　　兒童股骨干骨折是很常見的外傷，因其本身的特殊性，多采用保守治療。但是受年齡、體重、骨折形態(tài)以及社會等因素影響，有時(shí)也會選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療要滿足以下特點(diǎn)：創(chuàng)傷小，并且治療效果明確；期望達(dá)到一次性治愈的效果。綜上考慮，應(yīng)按照不同年齡選定合適的治療方案。 　　彈性釘技術(shù)是目前治療學(xué)齡兒童股骨干骨折最常見的選擇。術(shù)后佩戴支具可提高患兒舒適度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。需要提前告知父母術(shù)后幾周到幾個(gè)月跛行很常見。骨折愈合后，可在術(shù)后半年取出彈性釘。