![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/0B/F2/8E5822C812758215D878F35FE7B60BF2.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
摘要：患者陳小俊，性別男，年齡6歲，診斷：左股骨干骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，給予髖人字支具固定治療；術(shù)后1個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，給予拆除支具，逐步開(kāi)始功能鍛煉；術(shù)后9個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，雙下肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉，給予取出內(nèi)固定。
一、初識(shí)病人
患兒因“車(chē)禍外傷致左大腿疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率110次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。左大腿腫脹畸形，局部無(wú)明顯瘀斑，左下肢較對(duì)側(cè)短縮約2cm，左大腿壓痛，左下肢縱向扣擊痛陽(yáng)性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺(jué)正常，左髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺(jué)、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖。考慮診斷：左股骨干骨折。
二、治療過(guò)程
直到20世紀(jì)90年代早期，大多數(shù)股骨干骨折兒童仍采用髖人字石膏固定或牽引后石膏固定治療。近年來(lái)，小兒創(chuàng)傷骨科醫(yī)生更趨向于手術(shù)干預(yù)，以利于兒童早期活動(dòng)，減少長(zhǎng)期石膏固定所帶來(lái)的心理影響，加速功能恢復(fù)。對(duì)于大齡兒童及青少年，醫(yī)生也認(rèn)為手術(shù)干預(yù)后所產(chǎn)生的肢體短縮及成角畸形要比牽引及石膏固定更少見(jiàn)。80年代到90年代早期，治療方法的選擇從牽引和石膏固定發(fā)展到外固定、標(biāo)準(zhǔn)鋼板和青少年型的擴(kuò)髓髓內(nèi)針。兒童股骨干骨折總的治療指南（坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)兒童卷第13版）如下。
盡管幾十年來(lái)法國(guó)應(yīng)用鈦質(zhì)彈性釘治療獲得了巨大成功，但直到20世紀(jì)90年代中期才被大家廣泛接受。自此，幾項(xiàng)研究表明了彈性釘治療兒童股骨干骨折確實(shí)有著性能卓越和風(fēng)險(xiǎn)較低的特點(diǎn)，在短期內(nèi)容易掌握且對(duì)患者來(lái)說(shuō)安全有效。因此，對(duì)于陳小俊患兒我們也是選擇閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療。
三、治療的注意事項(xiàng)
1、適應(yīng)證及禁忌證：在大多數(shù)治療中心，彈性釘是目前治療學(xué)齡兒童股骨骨折最常見(jiàn)的選擇。對(duì)于單發(fā)股骨干骨折的5歲以下的兒童，早期髖人字石膏固定仍然是最常見(jiàn)的治療選擇。對(duì)于合并多發(fā)創(chuàng)傷的兒童，應(yīng)用彈性釘治療的概率增加。彈性釘也成功應(yīng)用于年齡大于11歲或體重大于50kg的青少年，但也有報(bào)道稱(chēng)其并發(fā)癥發(fā)生率很高。由于彈性釘并不能像交鎖髓內(nèi)針或鋼板那樣提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，它更適合于穩(wěn)定性骨折，如橫行或短斜形骨折。彈性釘可治療長(zhǎng)螺旋形和粉碎性股骨骨折，但肢體短縮的風(fēng)險(xiǎn)增加。有報(bào)道稱(chēng)彈性釘在治療股骨近端和遠(yuǎn)端骨折時(shí)有較高的骨折愈合不良率，因此最適用于中段骨折。
2、并發(fā)癥及預(yù)防
最常見(jiàn)的并發(fā)癥是進(jìn)針點(diǎn)處的軟組織激惹，發(fā)生率為7％～33％?？蓪⑨樜才c股骨遠(yuǎn)端齊平并將針尾留置在皮質(zhì)外的長(zhǎng)度小于1cm以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。由于針尾激惹，一些兒童會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液。應(yīng)用彈性釘極少發(fā)生骨折不愈合。骨折畸形愈合也不常見(jiàn)，但對(duì)于大體重(大于50kg)的股骨遠(yuǎn)近端骨折或長(zhǎng)度不穩(wěn)定性的骨折的兒童可發(fā)生。彈性釘可成功用于體型較大或年齡較大的兒童，但數(shù)據(jù)表明這類(lèi)人群中畸形愈合和肢體短縮的發(fā)生率更高。因此，在對(duì)此類(lèi)兒童實(shí)施手術(shù)前應(yīng)就彈性釘應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)跟其家屬進(jìn)行詳盡討論。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患兒和骨折，在選擇治療方法時(shí)要慎重考慮，要如實(shí)告知不同治療方式的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，協(xié)助患者家屬做出決定。
四、治療效果
1、術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予髖人字支具固定治療，X線如下圖。
2、術(shù)后1個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，給與拆除支具，逐步開(kāi)始功能鍛煉，X線如下圖。
3、術(shù)后8個(gè)月隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，雙下肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉，給與取出內(nèi)固定，X線如下圖。
五、生活的注意事項(xiàng)
術(shù)后管理：術(shù)后早期為了減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及提高患兒舒適度，常佩戴支具，雖并不能起到保護(hù)骨折端的作用，卻可穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，因?yàn)楣伤念^肌損傷及反射抑制可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。患兒影像學(xué)上出現(xiàn)早期骨痂后開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉。通常需要2～4個(gè)月愈合。術(shù)后早期出現(xiàn)跛行很常見(jiàn)，后期會(huì)慢慢恢復(fù)正常，這點(diǎn)需要提前告知患兒父母。骨折愈合后，可在術(shù)后半年取出內(nèi)固定。
六、感悟
兒童股骨干骨折是很常見(jiàn)的外傷，因其本身的特殊性，多采用保守治療。但是受年齡、體重、骨折形態(tài)以及社會(huì)等因素影響，有時(shí)也會(huì)選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療要滿足以下特點(diǎn)：創(chuàng)傷小，并且治療效果明確；期望達(dá)到一次性治愈的效果。綜上考慮，應(yīng)按照不同年齡選定合適的治療方案。
彈性釘技術(shù)是目前治療學(xué)齡兒童股骨干骨折最常見(jiàn)的選擇。術(shù)后佩戴支具可提高患兒舒適度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。需要提前告知父母術(shù)后幾周到幾個(gè)月跛行很常見(jiàn)。骨折愈合后，可在術(shù)后半年取出彈性釘。