掛號科室： 風(fēng)濕免疫科
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相關(guān)癥狀：
相關(guān)疾?。?/strong>
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孕期抗磷脂綜合征怎么治療
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劉愛華
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抗磷脂綜合征怎么治療
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周文煜
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抗磷脂綜合征在懷孕的幾月最危險
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楊鐵生一、抗磷脂綜合征是是什么？ 抗磷脂綜合征APS，是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病。特征是：持續(xù)有aPL實驗室證據(jù)的情況下，存在靜脈或動脈血栓形成和/或病理妊娠?！ 《PS定義的病態(tài)妊娠史包括什么？ 1、大于等于1次不明原因的胎齡大于等于10周的胎兒死亡，但產(chǎn)前超聲檢查或產(chǎn)后直接體檢表明胎兒解剖結(jié)構(gòu)正常。 2、大于等于1次胎齡小于34周的形態(tài)正常嬰兒因重度子癇前期、子癇或符合胎盤功能不全的特征而發(fā)生早產(chǎn)。 3、大于等于3次不明原因、連續(xù)性、自發(fā)性胎齡低于10周的胎兒丟失，需排除母親解剖或激素水平異常，以及排除母親和父親染色體異常?！ ∪?、有病態(tài)妊娠的女性如何治療？ 1、對于根據(jù)aPL實驗室標準和出現(xiàn)1次或以上大于等于10孕周的胎兒丟失或連續(xù)出現(xiàn)3次或以上不明原因的小于10孕周的自然流產(chǎn)而診斷APS的女性，建議在嘗試受孕時開始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療(50-100mg/d)，并在證實宮內(nèi)妊娠后開始應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH治療；低劑量阿司匹林和預(yù)防劑量或中等劑量的普通肝素也是一個合理的替代選擇。與單獨應(yīng)用阿斯匹林相比，聯(lián)合治療似乎最多只能輕微改善結(jié)局?！ ?、對于有2次或多次胎兒丟失既往史的女性患者，有報告稱其接受藥物治療后活產(chǎn)率為70％-80％。但是，即使在實現(xiàn)活產(chǎn)的患者群體中，出現(xiàn)妊娠相關(guān)并發(fā)癥(早產(chǎn)、子癇前期、生長受限)的風(fēng)險仍然增加?！ ?、子宮胎盤功能不全相關(guān)的早產(chǎn)：對于根據(jù)aPL陽性且出現(xiàn)大于等于1次因重度子癇前期、子癇或其他胎盤功能不全表現(xiàn)引起孕34周前形態(tài)學(xué)正常嬰兒早產(chǎn)而診斷APS的女性，我們建議在早期妊娠結(jié)束時（孕13周）開始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療(50-100mg/d)，并持續(xù)至分娩。一些臨床醫(yī)生還會給予LMWH，但是目前沒有試驗支持或反駁該推薦。當阿斯匹林治療失敗或者當胎盤檢查提示廣泛蛻膜炎癥和血管病變和/或血栓形成時，我們會給予LMWH聯(lián)合低劑量阿司匹林治療，盡管該治療方案尚未通過隨機試驗進行驗證?！ ?、不符合APS臨床標準的aPL陽性患者：對于偶然發(fā)現(xiàn)持續(xù)aCL或LA陽性但不符合APS的任何臨床診斷標準的妊娠女性，可用于指導(dǎo)其治療的數(shù)據(jù)很少。在不接受藥物治療的情況下，超過50％的此類女性會實現(xiàn)成功妊娠?！ ∵@些患者的治療選擇包括不治療、單用低劑量阿司匹林(50-100mg/d)，或者低劑量阿司匹林聯(lián)合預(yù)防劑量肝素治療。鑒于這些患者的病態(tài)妊娠的不確定性，治療決策需要根據(jù)個人情況而定。支持對這些患者單獨應(yīng)用低劑量阿司匹林治療?！ ?、aPL陽性女性患者的體外受精—當aCL或LA陽性但不符合APS相關(guān)臨床標準的女性在進行體外受精(IVF)期間，我們不給予其預(yù)防性抗血栓形成治療。單純存在aPL似乎并不會對接受IVF的患者的妊娠率或妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。進行IVF的夫妻并不需要進行aPL評估，并且現(xiàn)有數(shù)據(jù)未證實對該類人群進行治療是合理的。但是，由于這些研究的異質(zhì)性以及所使用的aCL檢測方法不同，該問題仍然存在爭議?！ ∷摹PS妊娠需要監(jiān)測什么？ 1、增加產(chǎn)檢頻率?！ ?、定期檢測：血小板計數(shù)、血清肌酐濃度、尿蛋白/肌酐比值、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸(AST)，當APS病情活動或者妊娠晚期發(fā)生其他并發(fā)癥時可進行前后比較?！ ?、篩查抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體。如果存在其中一項狼瘡相關(guān)自身抗體，則另一項可能也存在，這些抗體對胎兒/新生兒有影響?！ ?、孕20周前進行超聲篩查來估計分娩日期。從中期妊娠晚期或晚期妊娠早期開始，每3-4周1次進行系列超聲檢查，以評估胎兒生長情況和羊水量?！ ∥?、APS的常規(guī)治療 1、圍生期治療：臨產(chǎn)和分娩前24小時需停用肝素，以便給予椎管內(nèi)麻醉和盡可能減少分娩相關(guān)出血。我們將分娩(引產(chǎn)或剖宮產(chǎn))安排在孕39周進行，以便于控制停用抗栓藥物的時機。既往發(fā)生過血栓事件的患者不應(yīng)停用抗凝劑超過48小時?！ ?、孕36周后可以隨時停用低劑量阿斯匹林，理想情況下應(yīng)在分娩前7-10日停用，有研究報道稱若繼續(xù)應(yīng)用該藥物的話，主要是圍術(shù)期輕度出血的風(fēng)險會略有增加。而對于有嚴重動脈血栓形成并發(fā)癥(如，腦卒中或心肌梗死)既往史的患者，貫穿整個臨產(chǎn)和分娩期的阿斯匹林持續(xù)用藥降低該風(fēng)險的潛在獲益超過了其帶來的較低手術(shù)切口出血風(fēng)險?！ ?、產(chǎn)后治療：滿足aPL實驗室標準并有動脈或靜脈血栓事件既往史的女性出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，通常需終生接受華法林抗凝治療，因此應(yīng)該在產(chǎn)后重新開始華法林抗凝治療。目前沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)既往無血栓事件的APS患者或單純aPL陽性患者的產(chǎn)后治療。對所有此類患者或其中特定群體是否開始或者繼續(xù)抗凝仍然存在爭議。若女性產(chǎn)前接受低劑量ASA和預(yù)防劑量肝素治療，則我們在其產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用6周。aPL陽性但無既往血栓事件個人史及家族史的患者發(fā)生妊娠相關(guān)靜脈血栓事件的風(fēng)險可能并未增加，但其建議有血栓事件家族史的患者產(chǎn)后接受抗凝治療?！ ∧崮穻D產(chǎn)科醫(yī)師和血液科醫(yī)師抗磷脂綜合征研究對于根據(jù)生育史診斷而無血栓事件史的APS患者進行了隨訪，中位隨訪時間為9.3年。與無易栓癥女性相比，這些患者發(fā)生深靜脈血栓的終生風(fēng)險增加(aHR1.85，95％CI1.50-2.28；年發(fā)生率1.46％)，發(fā)生腦卒中的終生風(fēng)險增加(aHR2.10，95％CI1.08-4.08；年發(fā)生率0.17％)。盡管未進行具體研究，這些患者的產(chǎn)后風(fēng)險可能特別高，因為產(chǎn)后狀態(tài)是發(fā)生血栓栓塞事件的一個危險因素?！ ×?、常規(guī)治療失敗后的二線方案 1、靜脈用免疫球蛋白：常規(guī)治療失敗的患者曾嘗試靜脈用丙種球蛋白(iIVIG)[在下次嘗試妊娠期間應(yīng)用，0.4g/(kg·d)，每月應(yīng)用5日]，但該方案的療效尚未被證實。IVIG的應(yīng)用最好應(yīng)限制在臨床研究中，但是本專題的作者們也對多次妊娠失敗且合并HELLP綜合征或災(zāi)難性APS的少數(shù)高危患者應(yīng)用過IVIG。 一項多中心隨機初步研究納入了16例充分明確的APS女性，發(fā)現(xiàn)接受IVIG治療并未顯著改善子癇前期、胎兒生長受限、胎心監(jiān)護不良以及新生兒進入重癥監(jiān)護室的發(fā)生率，并且也未顯著改善新生兒分娩時的胎齡以及出生體重。但是，這對于低劑量ASA聯(lián)合肝素的初始治療失敗患者是否也無獲益尚不明確。 53例在某個產(chǎn)科中心接受IVIG治療的APS女性患者與29例在另一個中心同時接受潑尼松和低劑量ASA治療的女性患者相比(這些女性既往均發(fā)生過自然流產(chǎn))，活產(chǎn)率并無差異(分別為78％和76％)。然而，IVIG治療組出現(xiàn)高血壓或母體糖尿病的患者百分比更低(5％vs14％)?！ ∫豁椉{入40例女性的研究比較了低劑量ASA和LMWH聯(lián)合治療與應(yīng)用IVIG預(yù)防反復(fù)胎兒丟失的療效。每組患者接受LMWH(5700U/d，皮下注射)和ASA(75mg/d)治療，或者接受IVIG(400mg/kg靜脈給藥，連用2日，此后每月給藥400mg/kg)治療。LMWH和低劑量ASA聯(lián)合治療組的活產(chǎn)率高于IVIG治療組(分別為84％和57％)，兩組均沒有治療相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，也沒有血栓栓塞事件發(fā)生。 2、治療性血漿置換：治療性血漿置換已被用于治療確診APS且一線治療(ASA和/或肝素)未能預(yù)防妊娠丟失的妊娠女性。目前數(shù)據(jù)僅限于數(shù)項病例報告和一項小型病例系列研究。需要實施隨機試驗和更大規(guī)模的病例系列研究，以確定治療性血漿置換加或不加IVIG在臨床實踐中是否具有一定作用，而不僅僅限于治療嚴重性APS。由于治療過程中可能出現(xiàn)液體交換的急劇波動和嚴重并發(fā)癥，應(yīng)用治療性血漿置換來改善妊娠結(jié)局應(yīng)僅限于臨床試驗?！ ?、羥氯喹：在小鼠模型中，抗瘧藥羥氯喹似乎能夠逆轉(zhuǎn)由人IgGaPL誘導(dǎo)的血小板活化，從而逆轉(zhuǎn)aPL誘發(fā)血栓的特性，并且似乎能夠抑制人體aPL水平[。有APS相關(guān)的反復(fù)妊娠丟失的女性可能會受益于此。雖然目前尚無高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，但關(guān)于人類回顧性數(shù)據(jù)和實驗動物數(shù)據(jù)表明APS患者應(yīng)用羥氯喹可能獲益。病例系列研究發(fā)現(xiàn)合并SLE的妊娠女性應(yīng)用羥氯喹并未出現(xiàn)致畸效應(yīng)，并且接受與未接受治療的女性患者的自然流產(chǎn)率相近?！ ?、糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素(和其他細胞毒性藥物，如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗)對非妊娠APS個體沒有確證的效用，并且該藥物會造成不良反應(yīng)。aPL的水平對免疫抑制治療似乎存在相對抵抗性，幾乎沒有證據(jù)顯示這些藥物能改變高凝狀態(tài)的病程。評估糖皮質(zhì)激素降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的療效的研究得出了不一致的結(jié)果。然而，研究一致證實類固醇治療可增加產(chǎn)科和母體不良事件的風(fēng)險，包括胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒生長受限、感染、子癇前期、妊娠期糖尿病、母體骨質(zhì)減少(特別是與肝素同時應(yīng)用時)和缺血性壞死，因此，該方案已被廢棄。
作者：郭翠梅 首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院 閱讀量： 4764
抗磷脂綜合征的治療主要就是抗凝、預(yù)防血栓的形成，比如可以用低分子肝素，或聯(lián)合使用阿司匹林，或使用華法林。具體的治療方法要根據(jù)病人的情況決定，當病人有比較嚴重的內(nèi)臟血栓形成的時候，治療方案要比較強，抗凝治療也比較強，甚至可能需要使用激素和免疫抑制劑。當患者的癥狀比較輕的時候，治療方案會相對的簡單一點，比如僅僅使用低分子肝素，聯(lián)合阿司匹林或長期服用阿司匹林，也有些患者長期服用華法林。服藥是需要長期服用，可能需要2-3年、4-5年，甚至有些病人需要終身服藥。在服藥的時候要進行一些監(jiān)測，監(jiān)測凝血功能，監(jiān)測凝血相關(guān)的一些其他指標，比如D-二聚體，根據(jù)監(jiān)測的指標和患者的癥狀進行治療藥物的調(diào)整。
作者：孫劍 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 閱讀量： 4720
小王今年35歲，從不吸煙、飲酒，有一天突然覺得左下肢脹痛，走路困難，到醫(yī)院做了個超聲可傻了眼，原來小王出現(xiàn)了左下肢靜脈血栓。還好就診及時，醫(yī)生給小王先后應(yīng)用了肝素及華法林。由于治療及時并且規(guī)律服藥，3個月后復(fù)查血栓居然消失了。小王很是奇怪，自己從來不吸煙、喝酒，為什么會突然得血栓了呢？自己平時沒有高血壓、糖尿病、血脂也不高，家里人也沒有血栓的病史，思前想后，小王把華法林停掉了?！ ?個月后的某一天，小王突然覺得胸悶、喘不上來氣。小王立馬來到了醫(yī)院的急診，到了急診科，小王立刻被推到了急診監(jiān)護室。原來，小王這次是右下肢靜脈血栓，并且出現(xiàn)了肺栓塞，唿吸衰竭。由于就診及時，醫(yī)生給小王及時進行了溶栓治療。經(jīng)過積極的治療，小王總算脫離了生命危險?！ ∧巧钊绱艘?guī)律的小王反復(fù)血栓的原因是什么呢？風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生道出了真兇——抗磷脂綜合征?！ 】沽字C合征是以反復(fù)血栓、流產(chǎn)、血小板減少同時伴有磷脂抗體陽性的綜合征?？沽字贵w是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體，包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體等。血栓可以發(fā)生在動脈或靜脈。在血栓中，反復(fù)深靜脈血栓比較常見，包括腎、視網(wǎng)膜及下腔靜脈。動脈血栓中以腦卒中、心肌梗死、肺腎等梗死常見?；颊呖沙霈F(xiàn)肢體活動不利、胸痛、喘憋等癥狀。除了血栓外，還可以出現(xiàn)血小板減少、精神癥狀、皮膚網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍等表現(xiàn)，有些女病人還可以出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)?！ ∫匝橹饕憩F(xiàn)的抗磷脂綜合征的治療主要是抗凝。在血栓的急性期，需要肝素或低分子肝素治療。長期治療需要口服抗凝藥物，目前臨床上最常用的抗凝藥物為華法林，抗凝的目標值為INR在2.0～3.0。如INR＞3出血風(fēng)險加大，INR＞5出血風(fēng)險極大?！ 〕丝鼓委熗猓€需要應(yīng)用診斷免疫異常的藥物，那就是羥氯喹。如果合并血小板減少等其他表現(xiàn)，需要根據(jù)情況加用其他的免疫抑制劑。 因此，提醒大家，如果反復(fù)出現(xiàn)血栓、或年輕患者出現(xiàn)血栓，或血小板減少、皮膚潰瘍等表現(xiàn)，要及時就診風(fēng)濕免疫科。
作者：李春 北京大學(xué)人民醫(yī)院 閱讀量： 94960
潘利敏 主任醫(yī)師
河北省中醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
一般來說，抗磷脂綜合征通過早期發(fā)現(xiàn)以及早期治療，是能夠治好的，也就說可以改善患者的生活質(zhì)量，可以讓患者正常的生活和工作?？沽字C合征...
北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科
