![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/75/66/F2C2C60A1ED16286F2D5B1966C2D7566.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
膽囊結(jié)石、膽囊良性息肉是臨床常見的膽囊良性病變，近年來其發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達(dá)10%~20%。膽囊息肉在我國的患病率也逐年升高。膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病的主要治療手段，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的逐漸普及，膽囊切除的指征不斷擴(kuò)大，而膽囊切除術(shù)后膽囊生理功能的缺失卻長(zhǎng)期得不到應(yīng)有的重視。
膽囊的重要功能：
1、儲(chǔ)存、吸收和濃縮膽汁的功能；
2、調(diào)節(jié)膽道流體壓力的功能；
3、維護(hù)腸道正常的生理功能；
4、餐后突擊性排泄膽汁助消化功能；
5、分泌黏蛋白和消化酶等功能；
6、免疫功能；
7、調(diào)控oddis括約肌的功能；
8、膽汁酸肝腸循環(huán)功能。
膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：
1、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛；膽源性腹痛主要因膽管Oddi括約肌功能障石導(dǎo)(sphincterofOddidysfunction，SOD)造成。黃志強(qiáng)院士曾指出：膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴(kuò)張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中起“扳機(jī)”作用。膽管SOD通常是指Oddi括約肌功能異常伴有(或可引起)膽源性腹痛、肝酶升高、膽總管擴(kuò)張等。
2、膽嚢切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉：膽囊具有存儲(chǔ)、濃縮膽汁的功能。膽汁進(jìn)人腸道后可以乳化脂肪，并與脂肪酸結(jié)合，形成水溶性復(fù)合物，促進(jìn)脂肪吸收。膽囊切除術(shù)后，膽汁不能有效濃縮和規(guī)律排放，降低了腸腔內(nèi)膽汁酸的濃度及膽鹽含量。術(shù)后SOD患者由于括約肌功能障礙，膽道壓力升高，膽汁排空緩慢。這些因素都會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。
3、殘余小膽嚢和殘余膽嚢結(jié)石
殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，其原因主要與膽管解剖變異、術(shù)中膽囊三角解剖困難以及術(shù)者技術(shù)不熟練等相關(guān)。
4、膽嚢切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石
膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因?yàn)樾g(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)所致。
膽囊結(jié)石，到底該不該切除膽囊？目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界所持觀念主要分為兩派。“切膽”派認(rèn)為：只要患上了膽囊結(jié)石，無論膽囊有無功能，就必須將膽囊切除。否則，一是容易讓膽囊癌的幾率增大，二是若保膽的話，結(jié)石復(fù)發(fā)幾率很高，可帶來二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
“保膽”派認(rèn)為：只要患者膽囊功能完好、手術(shù)能取盡結(jié)石，則可保膽取石；其余不符合保膽指征的，才應(yīng)該切除膽囊。此舉，可避免諸多切膽后遺癥，確保患者術(shù)后生活質(zhì)量。嚴(yán)格遵照指征實(shí)施保膽取石，并輔以飲食糾正、藥物，術(shù)后結(jié)石再生幾率很低。
鑒于膽囊功能的重要性和膽囊切除術(shù)后一系列的并發(fā)癥，所以，越來越多的專家、學(xué)者呼吁！保膽!!
近年來，由先輩張寶善教授倡導(dǎo)的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)（choledochoscopicgallbladder-preservingsurgery，CGPS）日趨成熟，已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的手術(shù)方式之一。
CGPS主要包括內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（choledochoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy，CGPC）和內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉（choledochoscopicgallbladder?preservingpolypectomy，CGPP），分別適用于治療膽囊結(jié)石和膽囊良性息肉。
腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)（laparoscopic，CGPS，L-CGPS。優(yōu)點(diǎn)是將腹腔鏡技術(shù)與膽道鏡保膽技術(shù)相結(jié)合，相較于小切口手術(shù)，進(jìn)一步減輕了腹壁創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快。L-CGPS可方便地中轉(zhuǎn)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。
L-CGPC適應(yīng)癥
1、沒有癥狀的膽囊結(jié)石，即所謂結(jié)石“靜息狀態(tài)”.
2、膽囊必須具備有良好的收縮功能：口服膽囊造影或脂餐后B超提示：膽囊收縮達(dá)1/3以上。
3、膽囊不能過大或過小，膽囊長(zhǎng)徑在6-8cm之間，囊內(nèi)不能有分隔。
4、上腹部最好沒有開腹手術(shù)史、穿孔等急性炎癥史。
5、B超下：膽囊膽汁內(nèi)透聲良好、膽囊粘膜光滑、膽囊壁在3～4mm以內(nèi)，結(jié)石為單個(gè)或多個(gè)（泥沙樣結(jié)石除外），形態(tài)規(guī)整，結(jié)石可隨體外的改變而移動(dòng)。
6、以往將膽囊息肉大于10mm作為膽囊切除的手術(shù)指證，但僅有88%的惡性息肉直徑大于10mm，故將膽囊息肉大于10mm作為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，但鮮有小于5mm的膽囊息肉惡變的報(bào)道。因此，<<內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識(shí)》（2018版）將息肉大于5mm作為CGPP的手術(shù)適應(yīng)證
內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽禁忌癥
1、膽囊萎縮、膽囊壁增厚，膽囊腔消失，合并膽總管結(jié)石者。
2、膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出，預(yù)計(jì)術(shù)后仍無法取出者。
3、膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻者。
4、Mirizz綜合癥（指由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其他良性疾病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸為特征的一系列的癥候群，它實(shí)際上是膽石癥的一種并發(fā)癥，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。1983年，宮畸逸夫提出Mirizzi綜合征的定義，并將膽囊頸或膽囊管無結(jié)石或膽囊內(nèi)結(jié)石沒有嵌頓，而是由于膽囊炎癥累及引起肝總管狹窄的一組疾病歸入Mirizzi綜合征。）
5、證實(shí)膽囊已完全喪失功能。
6、術(shù)中B超造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者。
內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)原則：
1、取凈結(jié)石（息肉）；
2、正確處理膽囊壁病變；
3、保證膽囊管通暢。