發(fā)布時間： 2017-05-03來源：網(wǎng)絡(luò)
在醫(yī)改下半場語境里，基層醫(yī)生，不論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層醫(yī)生，還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)工作者，都或多或少心存焦慮，某些實(shí)證調(diào)查研究甚至發(fā)現(xiàn)一些年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)轉(zhuǎn)做其他行業(yè)。面對“問題”，如果在設(shè)計(jì)“解決方案”時依舊奉行“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的思路，可能仍將收到“按下葫蘆浮起瓢”的效果。而當(dāng)我們將目光抬起，看向遠(yuǎn)方，不難發(fā)現(xiàn)某些符合醫(yī)學(xué)、醫(yī)療“正常生長”的生態(tài)環(huán)境，往往有從根莖到枝葉的全流程合理設(shè)計(jì)。比如英國醫(yī)生的高素質(zhì)并不是天然生成，而是某種程度的制度養(yǎng)成。
英國的家庭醫(yī)生(GeneralPractitioners，GP)制度是英國衛(wèi)生服務(wù)體系(NationalHealthService，NHS)的重要組成部分，為英國提供一個較為規(guī)范有序的醫(yī)療流程和經(jīng)濟(jì)高效的醫(yī)療效率，對我國開展分級診療具有重要的借鑒意義。
英國家庭醫(yī)生制度
英國的家庭醫(yī)生制度由來已久，已成為英國醫(yī)療衛(wèi)生制度的一大特色，也被公認(rèn)為家庭醫(yī)生制度的典范。英國以占GDP8%的衛(wèi)生總費(fèi)用，達(dá)到美國占GDP17.5%的費(fèi)用所起到的作用。這其中，家庭醫(yī)生制度功不可沒。
全國統(tǒng)一的高標(biāo)準(zhǔn)資質(zhì)要求英國的家庭醫(yī)生總體具備相當(dāng)高的整體素質(zhì)，這種高素質(zhì)首先得益于英國傳統(tǒng)的高水平的醫(yī)學(xué)教育體系。英國共有12萬?？漆t(yī)生、4萬家庭醫(yī)生，承擔(dān)全國86%的衛(wèi)生保健需求，其醫(yī)學(xué)教育屬于高端精英式教育，主要是通過控制醫(yī)學(xué)生的招生規(guī)模實(shí)現(xiàn)。在劍橋大學(xué)1.2萬名本科生中，每年醫(yī)學(xué)生的招生數(shù)量只有160人，錄取率一般僅為12%，學(xué)制一般為5年。
要成為一名GP，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后還需接受嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)。所有醫(yī)學(xué)生5年醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后，都必須參加為期2年的Foundation(基礎(chǔ))培訓(xùn)，獲得醫(yī)師的職業(yè)資質(zhì)。之后專科醫(yī)生與GP分別參加各自的?？婆嘤?xùn)。其中GP需要參加為期3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)過考核獲得GP資格證書，并注冊成為英國皇家全科醫(yī)學(xué)會會員，才具備獨(dú)立開業(yè)行醫(yī)的資格。正是由于嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范的畢業(yè)后職業(yè)培訓(xùn)和全國統(tǒng)一高水平的資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，造就一支整體高水平的GP隊(duì)伍。
這支隊(duì)伍獲得英國社會與患者家庭的廣泛認(rèn)可和尊重，為家庭醫(yī)生制度的實(shí)施提供充分的人員保障。
嚴(yán)格規(guī)范的就醫(yī)流程要求英國是全世界實(shí)行GP制度最嚴(yán)格的國家之一，以法律的形式規(guī)定就醫(yī)流程。每個英國居民必須簽約一名GP，以后所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求必須首先向GP提出。GP首先為患者進(jìn)行診斷和治療。
只有當(dāng)GP認(rèn)為有必要時才簽發(fā)轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)院的?？漆t(yī)生進(jìn)一步診治?；颊咴趯？漆t(yī)院接受完專科治療以后，其后續(xù)的康復(fù)、隨訪又被轉(zhuǎn)回GP手中。簡而言之，GP成為全體英國國民健康的“守門人”和“篩選者”，對所有患者的醫(yī)療需求首先進(jìn)行分類梳理，將常見病、多發(fā)病和簡單的醫(yī)療需求解決在社區(qū)和基層，將真正的疑難雜癥轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)院進(jìn)一步診治。
同時，GP與?？漆t(yī)院之間建立起良好的“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，確保患者在整個醫(yī)療流程的不同環(huán)節(jié)能夠在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)診。只有急診患者可以直接前往醫(yī)院的急診部就診，以及患者外出旅行時難以到GP診所就診時，可以前往NHS專門設(shè)置的“WalkIn診所(隨到隨看的診所)”，其他所有的患者都必須首先前往自己的GP處看病。事實(shí)上，英國醫(yī)院的急診患者也大多是由GP聯(lián)系轉(zhuǎn)診而來，而并非患者自行前往。
正是英國法律賦予GP的這種職責(zé)與權(quán)力，確保GP在整個NHS體系，以及英國衛(wèi)生服務(wù)架構(gòu)中的重要作用，也確保英國總體醫(yī)療流程的簡潔、規(guī)范、有序。
向基層傾斜的綜合制度設(shè)計(jì)為了確保GP制度的執(zhí)行，英國的整個醫(yī)療衛(wèi)生制度的設(shè)計(jì)都是圍繞確保GP充分發(fā)揮作用設(shè)計(jì)的。雖然GP多數(shù)為私人營業(yè)者，但是97%的GP都與NHS簽約，并且專為NHS服務(wù)，不再另行開業(yè)。NHS對GP實(shí)行按人頭付費(fèi)。GP收入的50%來自于與其簽約的民眾的人頭費(fèi)；30%來自于完成NHS規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的報(bào)酬，如兒童預(yù)防免疫接種、婦女健康體檢等；20%來自于特殊診療服務(wù)，如夜間出診、小型手術(shù)、檢查等。為了保證GP的服務(wù)質(zhì)量，英國明確規(guī)定每個GP的簽約居民數(shù)量不得超過2000人。為了防止GP在簽約時挑肥揀瘦，歧視排斥高風(fēng)險(xiǎn)人群，NHS提高75歲以上老人和5歲以下兒童的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
正是由于這種向基層傾斜的綜合制度設(shè)計(jì)，使得GP在整體衛(wèi)生體系中占有主導(dǎo)地位，因此NHS每年1000多億英鎊費(fèi)用的80%都是用于由GP組成的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，而只有不到20%的費(fèi)用用于?？漆t(yī)院提供的二級衛(wèi)生保健服務(wù)。相應(yīng)地，90%接受GP服務(wù)的患者無需再轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院。英國無論是醫(yī)療費(fèi)用，還是醫(yī)療服務(wù)都真正做到向基層“下沉”。
文化傳統(tǒng)延伸的和諧醫(yī)患關(guān)系英國作為現(xiàn)代資本主義制度和工業(yè)革命的發(fā)源地，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)的重要發(fā)源地。在現(xiàn)代模式的醫(yī)院產(chǎn)生之前，英國就已經(jīng)有醫(yī)師，而當(dāng)時醫(yī)師與患者之間的關(guān)系類似于現(xiàn)在GP與民眾的關(guān)系。英國很多GP都是世家，與居民的合作關(guān)系往往已經(jīng)延續(xù)數(shù)代人。同時，英國作為一個發(fā)達(dá)的文明社會，社會的契約精神和誠信水平相對較高，社會不同群體之間的信任度較高，這就決定整個社會關(guān)系，包括醫(yī)患關(guān)系的和諧融洽。其中，醫(yī)師群體作為整個社會的精英階層歷來享有崇高的社會地位和聲譽(yù)。所有這些，都決定在英國，GP與簽約民眾之間具有高度和諧的合作關(guān)系。
我國的分級診療制度
我國醫(yī)改中提出的分級診療，重點(diǎn)是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。建立分級診療制度，有利于形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，有利于提高醫(yī)療資源的配置效率，有利于有效緩解“看病難、看病貴”的問題。
存在問題與原因隨著疾病譜的發(fā)展，民眾對醫(yī)療需求呈現(xiàn)繁多、復(fù)雜、無序、雜亂的狀態(tài)。在分級診療制度的建立過程中面臨的問題與原因主要有:一是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相差迥異;二是民眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度不足，普遍存在對基層社區(qū)的不信任;三是缺乏支撐有序診療的機(jī)制，剛性、柔性政策均不足，患者、社區(qū)醫(yī)師、轉(zhuǎn)診醫(yī)院動力均不強(qiáng);四是文化、社會、經(jīng)濟(jì)等因素的影響。大眾的健康自主意識不斷提升，經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，導(dǎo)致在醫(yī)療需求上也出現(xiàn)攀比性消費(fèi)。這些問題影響分級診療試點(diǎn)的成效，也是導(dǎo)致分級診療“呼聲高落地難”的主要原因。
各地探索全國各地紛紛進(jìn)行分級診療或雙向轉(zhuǎn)診的探索和嘗試，積累一定的經(jīng)驗(yàn)，為深化醫(yī)改進(jìn)程中分級診療體系的完善奠定基礎(chǔ)。
出臺相關(guān)政策江蘇、浙江、四川、青海等地分別印發(fā)關(guān)于分級診療工作的專門文件，從資源配置、制度建設(shè)、保障措施、考核評價等方面對分級診療做出相應(yīng)規(guī)定;北京、上海、寧夏、重慶等地在醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)管理相關(guān)政策文件中，對分級診療做出制度安排。
優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系一是以制定完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃為抓手，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置;二是通過對口支援、建立醫(yī)療聯(lián)合體、推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、鄉(xiāng)村一體化管理等形式，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動;三是通過推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，建立社區(qū)首診和“守門人”制度。江蘇省組建40余個醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)療集團(tuán))，在醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)療集團(tuán))內(nèi)部實(shí)行資源共享、信息互聯(lián)、人員調(diào)配、同質(zhì)服務(wù);上海市自2013年全面啟動全科醫(yī)生制度，建立居民與家庭醫(yī)生簽約首診、有序轉(zhuǎn)診機(jī)制。
完善分級診療模式一是通過行政管理、價格調(diào)整、醫(yī)保支付等手段，引導(dǎo)患者有序流動，實(shí)現(xiàn)分級診療格局。青海省，要求醫(yī)?；颊咴诮y(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院必須遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的轉(zhuǎn)診順序;二是通過對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化的收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，并逐漸拉大差距，對患者就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)。浙江省，調(diào)整各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價格，使不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格保持適當(dāng)差距，引導(dǎo)患者分流就診;四川省，規(guī)定對于規(guī)范轉(zhuǎn)診患者給予一定程度費(fèi)用減免，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接前往高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
英國家庭醫(yī)生制度對我國的啟示與借鑒
英國的醫(yī)療衛(wèi)生改革在體制機(jī)制等方面雖然有別于中國，但從英國GP制度的特點(diǎn)分析來看，在某些方面確實(shí)能給我國的分級診療提供一定的借鑒。
制定全國統(tǒng)一的醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)分級診療的組織基礎(chǔ)是建立一支高水平的醫(yī)師隊(duì)伍滿足廣大患者基本的醫(yī)療需求，從而減少跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診，尤其是要建立一支得到廣大民眾基本認(rèn)可的社區(qū)醫(yī)師隊(duì)伍，從而真正引導(dǎo)患者將日常主要的醫(yī)療需求轉(zhuǎn)向基層，將會大大改善我國的醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。而要達(dá)到這一目標(biāo)，必須努力縮小不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師水平的巨大差異。建議在不斷加強(qiáng)教育培訓(xùn)的同時，首先要規(guī)范準(zhǔn)入“門檻”，特別是應(yīng)當(dāng)建立全國性的統(tǒng)一規(guī)范。只有統(tǒng)一規(guī)范，才能提高醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)，從而減少患者不必要的流動求醫(yī)。
引導(dǎo)有序就醫(yī)，遏制盲目求醫(yī)這是實(shí)現(xiàn)分級診療的動力基礎(chǔ)，建議加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立一套完整的梳理患者醫(yī)療需求，引導(dǎo)有序就醫(yī)的機(jī)制。一是大力倡導(dǎo)GP制度。通過實(shí)行GP制度，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)向基層“下沉”。鼓勵民眾與全科醫(yī)生建立簽約關(guān)系。完善全科醫(yī)生的績效考核與收入分配方式，促使全科醫(yī)生向家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)變。二是強(qiáng)化“雙向轉(zhuǎn)診”制度?？山梃b英國經(jīng)驗(yàn)，借助法律形式固定“雙向轉(zhuǎn)診”制度。三是倡導(dǎo)區(qū)域化就醫(yī)。積極借助經(jīng)濟(jì)杠桿，引導(dǎo)患者就近區(qū)域化就醫(yī)，減少跨地區(qū)就醫(yī)流動。四是加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。建議按照人口分布，完善區(qū)域性醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)，吸引患者就近就醫(yī)。五是推進(jìn)信息化建設(shè)。借助信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，一方面提高醫(yī)療服務(wù)效率，另一方面加強(qiáng)跨區(qū)域醫(yī)療合作，減少患者的無序流動。
