![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/D5/44/EA1EFD86EA505D1051CA15B191A3D544.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
2004年，11個國際醫(yī)學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南。
這些指南代表了拯救膿毒癥運動(SSC)的第Ⅱ階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認識和改善它的預后。聯(lián)合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據(jù)的質量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。
GRADE系統(tǒng) 1、(強力推薦:做或不做) 2、(弱度推薦:可能做或可能不做) A、(高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)
B、(中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究) C、(完成良好、設對照的觀察性及隊列研究) D、(病例總結或專家意見,低質量研究)
A.初期復蘇
膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應盡快轉入ICU病房接受治療復蘇的最初6小時目標a)中心靜脈壓(CVP)：8-12mmHg b)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度≥70％或混合動靜脈血氧飽和度 ≥65％ (1C)e)CVP已經(jīng)達到目標，但是ScvO2仍舊不能達70％或者SvO2仍舊不能達到65％，那么輸注濃縮紅細胞懸Hct≥30％和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg.min)以達此目標(2C)。
B.診斷
1、抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)!即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本，同時應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。
2、盡快實行影像學檢查以確認潛在的感染(1C) {E}
C.抗生素治療
1、推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。
2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B){D}
2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)。
2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)
2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。
2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。
3、推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應適當延長療程(1D)。
D、感染源控制
1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。
1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制(1C)。
2、建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。
3、在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。
4、在建立其他血管通路后,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。
E.液體療法
1、推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。
a.實驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。
d.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 e.晶體液更便宜。
2、推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。
3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力 學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開 始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml
膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。 3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒 有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。
F.血管加壓類藥物
推薦將MAP保持在≥65 mmHg(1C)。
在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。
2、推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。
3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。
3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。
4、推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。
一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。 5.
推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。
在休克時,動脈導管測血壓更準確,數(shù)據(jù)可重復分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。
G.正性肌力藥物在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。
2、反對使用增加心指數(shù)達超常水平的方法。
G.正性肌力藥物當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。
如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。
在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標MAP和心輸出量。 d.兩項有關伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。
H.糖皮質激素
對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。
2、對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(2B)。
3、如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。
4、如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。
5、當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D)。
6、針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)。
7、對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。