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　　急病快治和慢病慢治，這似乎應(yīng)該是毋庸置疑的常理。例如急性心肌梗死是典型的急癥。早期最大的危險(xiǎn)是心律失常，也就是室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。此時(shí)如果能及時(shí)心外按摩人工呼吸，電擊除顫，不僅挽救生命而且基本不遺留后遺癥。急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈急性閉塞，心肌缺血，如果能及時(shí)溶栓或開通閉塞的冠狀動(dòng)脈可以挽救生命，避免大面積心肌壞死，因此時(shí)間就是心肌就是生命，這些病人的治療是爭(zhēng)分奪秒。慢性和急性冠心病在病理生理，治療和預(yù)后上有著重大區(qū)別，不能混為一談。長(zhǎng)期以來(lái)冠心病的診斷非常隨意，診斷急性冠脈綜合征的比比皆是，診斷治療不按輕重緩急，多數(shù)屬于臨床經(jīng)驗(yàn)不足。其實(shí)很多屬于慢性冠脈綜合，也就是慢性冠心病，完全可以慢治，詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善各種檢查，以無(wú)創(chuàng)檢查為主，不要千篇一律都采用冠脈造影和再血管化的治療方法。2019歐洲心臟病學(xué)指南中出現(xiàn)了慢性冠脈綜合征這一名詞，其中包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病。這個(gè)新分類對(duì)重新認(rèn)識(shí)冠心病的病理生理，指導(dǎo)冠心病的治療可以說(shuō)是具有劃時(shí)代的作用。慢性缺血常伴有缺血預(yù)適應(yīng)和側(cè)支循環(huán)建立的過(guò)程，臨床過(guò)程和預(yù)后與急性冠脈綜合征完全不一樣。冠心病是有輕重緩急之分的，也就是常說(shuō)的冠心病的危險(xiǎn)分層，這在冠心病的各種指南中都有非常詳細(xì)的描述。但是冠心病的指南太多很難掌握。個(gè)人多年的經(jīng)驗(yàn)表明，臨床癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)病的時(shí)間的長(zhǎng)短仍然是最好和最準(zhǔn)確的分層。發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)病情越穩(wěn)定，發(fā)病時(shí)間越短病情越不穩(wěn)定。臨床癥狀輕屬于病情穩(wěn)定，癥狀重屬于病情不穩(wěn)定。加拿大心絞痛分級(jí)主要根據(jù)勞力引起心絞痛分級(jí)仍然非常實(shí)用。本人設(shè)想了冠心病的灰階法危險(xiǎn)分層，既往的分層有明確的定義，但是具體套用會(huì)有都不合適或都合適的感覺。于是本人采用了灰階法，大刻度明確，小刻度模糊，讓醫(yī)生自己決定分層。本人將多年的輕度勞力性心絞痛設(shè)為1，新發(fā)的嚴(yán)重典型心絞痛（數(shù)日）設(shè)為10，中間有灰色地帶由醫(yī)生自己決定其輕重。其他的參數(shù)可以作為權(quán)重，例如加拿大心絞痛分級(jí)，年齡，性別，肌酐，肌鈣蛋白，糖尿病，高血壓，射血分?jǐn)?shù)，心電圖改變等等都是危險(xiǎn)因素，可以由醫(yī)生自己對(duì)號(hào)入座帶入方程之中，不一定非常準(zhǔn)確只要有一個(gè)趨勢(shì)就可以了，危險(xiǎn)因素越多病情越不穩(wěn)定。
　　下面本人就具體的案例說(shuō)明灰階法分層。例如急性心肌梗死，有嚴(yán)重的胸痛，危險(xiǎn)分層為10，屬于高?；颊?，毫無(wú)疑問(wèn)應(yīng)該緊急搶救。但是，如何搶救要具體情況要具體分析。采用權(quán)重法分析，沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病，年齡偏輕者應(yīng)該再血管化治療，如果高齡，合并腦梗塞，腎功能不全，貧血，癌癥可能就要偏向藥物治療。近一周出現(xiàn)的勞力心絞痛，走不到百步就出現(xiàn)典型的心絞痛，分層應(yīng)該在9,8,7左右，應(yīng)該行冠脈造影，確定狹窄程度，決定治療方案，但是沒(méi)有必要行急診冠狀動(dòng)脈造影。以抗血小板藥物為中心的藥物治療也是非常必要的，而且效果也不錯(cuò)。例如患者一月前發(fā)作過(guò)數(shù)次典型心絞痛，但經(jīng)過(guò)治療目前已經(jīng)沒(méi)有心絞痛發(fā)作，這個(gè)評(píng)分應(yīng)該在7,6,5左右，這種情況不屬于急診，可以做一個(gè)冠脈CT，然后根據(jù)病變的情況考慮再血管化治療或是藥物治療?；颊哂星氨谛募」Ｋ赖牟∈范嗄?，沒(méi)有典型的心絞痛癥狀，危險(xiǎn)分層大約在4,3,2左右，這些患者可以行冠脈造影，根據(jù)造影情況決定下一步的治療。同樣是心肌梗死但是根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度可以有截然不同的治療方法。最后，這個(gè)患者的造影結(jié)果出來(lái)是前降支完全閉塞，右冠狀動(dòng)脈有很好的側(cè)枝循環(huán)。按照灰階法分層，患者沒(méi)有明顯的心絞痛分層應(yīng)該在5以下，然后權(quán)重法進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，中年男性，心功能正常，腎功能正常，因此屬于低危慢性閉塞，可以先進(jìn)行藥物治療，病人愿意，解剖條件好也可以做介入治療?？梢?，灰階分層主要看臨床癥狀，狹窄程度不是特別重要。輕度的心絞痛，或者沒(méi)有心絞痛，危險(xiǎn)分層應(yīng)該在1,2,3左右。一般情況下是沒(méi)有必要行冠狀動(dòng)脈造影。我們常說(shuō)NoPainNoStent，也是以是否有心絞痛來(lái)決定支架術(shù)的必要性。在此，Pain就是心絞痛，沒(méi)有心絞痛在我們的分層就屬于低危。很多臨床研究都顯示，癥狀與事件密切相關(guān)，急是性心肌梗死死亡率明顯增高就是佐證，非ST段抬高心肌梗死也是危險(xiǎn)度很高的事件。相反，沒(méi)有心絞痛的患者發(fā)生事件的可能性就很低。危險(xiǎn)因素權(quán)重，年齡，性別，糖尿病，心功能，腎功能，心電圖還會(huì)進(jìn)一步的細(xì)分，但主要的還是胸痛的分層。
　　國(guó)內(nèi)根據(jù)胸痛進(jìn)行危險(xiǎn)分層的的研究的確很少，吳貴軍等的例數(shù)全國(guó)最多，有重要臨床意義。該作者入選胸痛組8156例和無(wú)胸痛組1672例，以冠狀動(dòng)脈造影作為對(duì)照。胸痛組冠脈病變平均支數(shù)、三支病變比例及冠脈病變平均總積分均高于無(wú)胸痛組，差異顯著，P<0.05，說(shuō)明按胸痛分層診斷冠狀動(dòng)脈病變更準(zhǔn)確，有更重要臨床意義。本研究根據(jù)胸痛癥狀分成無(wú)癥狀，不典型胸痛,典型心絞痛，既往支架4種，典型心絞痛較非心絞痛患者心肌酶學(xué)增高，方差分析差異顯著的只有典型心絞痛組，TNI增高，P<0.05。但是兩兩比較可見不典型胸痛和典型心絞痛之間出現(xiàn)接近顯著的差異，P=0.06，這說(shuō)明典型心絞痛診斷的準(zhǔn)確性最高。我們還做了FFR（冠狀動(dòng)脈血流分?jǐn)?shù)），無(wú)胸痛FFR0.83±.087，不典型胸痛0.83±.089，典型心絞痛0.80±.10，支架0.80±.096。盡管該研究的差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，還要有更大數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證，但是趨勢(shì)還是很明顯的。
　　中華心血管病雜志中華心血管病雜志也于2018年推出穩(wěn)定冠心病診治指南。新版指南是以胸痛開篇，詳細(xì)描述了穩(wěn)定冠心病的癥狀學(xué)，強(qiáng)調(diào)了以穩(wěn)定冠心病的診斷是以胸痛為中心診斷理念，創(chuàng)新性地提出了應(yīng)用概率協(xié)助診斷冠心病，某個(gè)指標(biāo)的概率越高，診斷的準(zhǔn)確性越高，例如典型心絞痛，高齡，男性都指向穩(wěn)定冠心病的診斷，特別是強(qiáng)調(diào)了胸痛性質(zhì)在鑒別診斷中的作用。新指南將胸痛分成典型心絞痛，非典型心絞痛和非心絞痛性質(zhì)的胸痛。典型心絞痛，也就是與勞力相關(guān)胸痛，診斷的準(zhǔn)確性非常高。無(wú)心絞痛，不典型心絞痛和非心絞痛性質(zhì)的胸痛，特別是無(wú)心絞痛的患者，根據(jù)影像學(xué)檢查的診斷和根據(jù)影像學(xué)決定治療要非常謹(jǐn)慎。臨床上不典型心絞痛和非心絞痛性質(zhì)的胸痛最后導(dǎo)致冠脈介入還真不少，這種張冠李戴的情況令人哭笑不得。關(guān)鍵是這種情況植入支架后患無(wú)窮。且不談手術(shù)并發(fā)癥，之后的再狹窄到導(dǎo)致沒(méi)完沒(méi)了介入治療就是很嚴(yán)重的問(wèn)題。盡管臨床診斷非常重要，但是最后的確診仍然依賴于影像學(xué)，因?yàn)楣诿}CT和冠脈造影的狹窄程度與預(yù)后實(shí)在有太密切的相關(guān)性，是任何其他指標(biāo)所不能替代。因此，盡管指南大篇幅講缺血試驗(yàn)，真實(shí)世界的應(yīng)用卻依然較少。
　　盡管冠脈CT或造影狹窄程度與預(yù)后有密切的關(guān)系，但是穩(wěn)定再血管化卻一直未能證實(shí)能夠降低死亡率，盡管其他終點(diǎn)如心絞痛，反復(fù)住院率，心肌缺血范圍可能有效，因此近年來(lái)指南指導(dǎo)的藥物治療愈發(fā)得到重視。這就是本人過(guò)去一直提倡的nopainnostent，沒(méi)有心絞痛癥狀的患者應(yīng)該盡量避免再血管化治療。輕到中度的心絞痛患者應(yīng)該首先強(qiáng)化藥物治療，在藥物治療效果不好的情況下才考慮再血管化治療，嚴(yán)重的心絞痛其實(shí)已經(jīng)不屬于穩(wěn)定冠心病了。最近有一個(gè)將有明顯狹窄的穩(wěn)定心絞痛患者隨機(jī)雙盲分成支架組和藥物組，患者只知道自己做了造影，但是是否放支架病人并不知情。結(jié)果顯示2組的事件率相似沒(méi)有差別。這表明，在穩(wěn)定冠心病，藥物治療可能和支架的效果是相似的。
　　穩(wěn)定冠心病屬于慢病，在診斷策略上也應(yīng)按部就班，循序漸進(jìn)，沒(méi)有必要急診入院，入院后馬上冠脈造影，造影后馬上支架。在術(shù)前可以安排運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心肌核素，超聲心動(dòng)圖等無(wú)創(chuàng)檢查，檢查可以盡量詳盡，如果沒(méi)有心肌缺血可以暫緩冠脈造影。就算是有心肌缺血也沒(méi)有必要馬上冠脈造影，為什么不能按照指南強(qiáng)化藥物治療？還應(yīng)該讓藥物治療持續(xù)一段時(shí)間，以觀察效果。即便做了冠脈造影也沒(méi)有必要馬上放支架，特別是狹窄不是非常嚴(yán)重，或是不是關(guān)鍵部位的狹窄，如左主干?？傊?，慢病慢治，邊看邊治，不急于馬上就做再血管化治療。