![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M00/1B/B1/ooYBAFpLZlqAIeqQAADxE2-Qe4k39.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
幾天前，鐘南山院士在采訪中特別提醒，當(dāng)前情況下，“單純靠傳染病專家是不行的，有重癥醫(yī)學(xué)的專家共同努力，才有可能搶救病人”。
今天北醫(yī)三院重癥醫(yī)學(xué)科的薄世寧主任，從重癥醫(yī)學(xué)專家的角度解讀病毒性肺炎為什么治療難度大；它背后的機(jī)理是什么；我們普通人要做到哪三點(diǎn)保護(hù)自己。
本文轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)“中信出版集團(tuán)”（ID:citicpub），原文首發(fā)于2020年2月1日，標(biāo)題為《ICU醫(yī)生薄世寧：為什么病毒性肺炎這么難治？》，不代表有來(lái)醫(yī)生觀點(diǎn)。
大家好，我是薄世寧，北京大學(xué)第三醫(yī)院ICU醫(yī)生。
今天，我和你說(shuō)說(shuō)病毒性肺炎為什么這么難治，ICU醫(yī)生是怎么做的，以及最重要的，普通人應(yīng)該怎樣更好地保護(hù)自己。
1
從SARS到新型肺炎，病毒性肺炎從未走遠(yuǎn)
1997年，我有兩個(gè)最要好的同學(xué)，一起分到了北京，在同一所大醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生。他們是戀人，后來(lái)結(jié)婚了。聚會(huì)的時(shí)候，同學(xué)們就擠在他們那個(gè)狹窄的房子里，看他們的照片，有的是一起在森林里嬉戲，有的是一起坐在綠地上學(xué)習(xí)，有的是一起參加醫(yī)院的活動(dòng)。生活就是這么幸福，每個(gè)人都羨慕他們。
2003年，非典（SARS）來(lái)了。
女生在工作中被感染了，是那種傳染性最強(qiáng)毒性也最強(qiáng)的病毒，很多感染的人沒(méi)能救過(guò)來(lái)。
她越來(lái)越重。為了留住她，在搶救的時(shí)候，她的愛人，也就是我的這個(gè)男同學(xué)，摘下了口罩，給她做口對(duì)口人工呼吸，心外按壓。大顆大顆的淚就這么一滴滴的順著他的臉流到了女生的臉上，然后又滴在白色的病床上......
很不幸，最后女生還是走了。
人類歷史就是一部悲壯的和病毒博弈的歷史，各種病毒引起的烈性瘟疫都給人類帶來(lái)了慘痛的記憶。遠(yuǎn)的有天花、鼠疫、脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥），近的有SARS、埃博拉、MERS（中東呼吸綜合征）......
全球每年有291,000至646,000人因流感病毒相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病而死亡。如果你覺(jué)得這些數(shù)字離你還是很遠(yuǎn)的話，那么你一定還記得有篇文章——《流感下的北京中年》——讓所有人知道了一個(gè)事實(shí)，不以為然的流感可能需要搶救，可能花費(fèi)巨大，甚至可能致命。
而這一切，其實(shí)一直離我們很近。
病毒威脅下?lián)鷳n的人們 圖/Pixabay
2
為什么病毒性肺炎這么難治？
無(wú)論是非典肺炎、流感肺炎，還是今天的新冠狀病毒肺炎，盡管病原體不同，但它們都是病毒引起的肺炎，這三者的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)類似，治療方法也類似?？梢院翢o(wú)疑問(wèn)地說(shuō)，這三種病毒引起的感染，多數(shù)病人病情相對(duì)較輕，沒(méi)問(wèn)題，休息、對(duì)癥以后都會(huì)好轉(zhuǎn)，可以痊愈。只有那些發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，比如呼吸衰竭甚至多器官衰竭，導(dǎo)致病情危重的，才需要ICU收治進(jìn)行搶救治療。
那么，為什么有些病毒性肺炎會(huì)導(dǎo)致這么嚴(yán)重的后果？?jī)蓚€(gè)關(guān)鍵原因：
首先，沒(méi)有特效藥；
其次，是人體的自我防御能力降低了。
為什么沒(méi)有特效藥？咱們需要先了解病毒和細(xì)菌的區(qū)別。
病毒學(xué)家可能會(huì)告訴你，二者大小不同、結(jié)構(gòu)不同，和你說(shuō)細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、蛋白外殼、遺傳物質(zhì)、DNA、RNA、逆轉(zhuǎn)錄、酶系統(tǒng)等等，這些都很重要。
但我只想告訴你一件事：細(xì)菌和病毒的區(qū)別，歸根到底在于能不能獨(dú)立生存。
2019-nCoV病毒模型 圖/維基百科
多數(shù)細(xì)菌具有獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)代謝系統(tǒng)，可以獨(dú)立生存，所以它進(jìn)入人體后只是求“營(yíng)養(yǎng)”，它不必非要侵入細(xì)胞內(nèi)。
但病毒不同了，它要的不僅是“營(yíng)養(yǎng)”。所有的病毒都沒(méi)有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，所以只能侵入其他物種的細(xì)胞內(nèi)，借助其他物種的細(xì)胞加工遺傳物質(zhì)，加工蛋白，不停地繁衍出下一代的病毒。
理解了這一點(diǎn)，咱們就很容易理解，為什么嚴(yán)重的病毒性肺炎難治了。
如果是細(xì)菌感染，可以有抗生素。很多抗生素可以有效地“殺滅”敏感菌。對(duì)于常見的細(xì)菌感染，我們有藥。
但是研發(fā)抗病毒藥就太難了。
第一個(gè)原因，我剛才說(shuō)了，病毒和細(xì)菌不一樣，它進(jìn)入人體后，會(huì)鉆到細(xì)胞里，會(huì)把它的遺傳物質(zhì)插入到細(xì)胞內(nèi)的染色體上，所以能夠干擾病毒復(fù)制的藥，就難免會(huì)引起人的細(xì)胞功能異常。
第二個(gè)原因，病毒會(huì)快速繁衍，不停地發(fā)生突變，你剛研發(fā)出藥物，病毒又變了。
第三個(gè)原因，很多細(xì)菌在結(jié)構(gòu)上或者代謝上具有一些相似之處，作用于一種細(xì)菌某個(gè)部位或者代謝環(huán)節(jié)的抗生素可以對(duì)其他的細(xì)菌有效。但是，病毒種類太多了，共性少，很難找到廣譜的抗病毒藥物。
這就決定了，對(duì)絕大多數(shù)的病毒感染，我們沒(méi)有特效藥。即便有了具有一定效果的藥物，對(duì)病毒起到的效果也僅是“抑制”，而且越在早期應(yīng)用效果越好，后期應(yīng)用效果并不理想。
那很多病毒感染，就像輕型流感是怎么好的呢？
對(duì)，靠的我們?nèi)梭w的自我防御能力。無(wú)論有沒(méi)有藥，人體的自我防御機(jī)制都非常重要。
應(yīng)對(duì)細(xì)菌性肺炎，人體天然會(huì)有兩個(gè)基礎(chǔ)防御：
1、咳嗽、咳痰；
2、白細(xì)胞尤其是其中的中性粒細(xì)胞增高。
咳嗽、咳痰是為了排出痰液、壞死物質(zhì)、甚至病原微生物。在我們ICU，評(píng)價(jià)病人預(yù)后一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)就是病人咳痰是否“有力”，有時(shí)候，咳痰的重要性甚至超過(guò)了用抗生素。
白細(xì)胞增多，尤其是中性粒細(xì)胞增多，也是細(xì)菌感染時(shí)機(jī)體重要的防御機(jī)制，是為了增加殺菌的力量。
但是，你注意到?jīng)]有，新冠狀病毒肺炎病人的主要癥狀是發(fā)熱，乏力，干咳?；?yàn)檢查：白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。
干咳，意味著雖然人體啟動(dòng)了咳嗽反射，想要把病毒或者壞死物質(zhì)排出體外。但是，狡猾的病毒藏匿在了細(xì)胞里。氣道內(nèi)分泌物少，痰少，雖然可以經(jīng)過(guò)咳嗽將一部分病毒隨著飛沫排除體外，但是這也恰恰滿足了病毒為了繁衍自己，加快傳播的本性，并不能有效地去除病原體。所以肺泡細(xì)胞不斷受到攻擊，但是人體卻很難通過(guò)咳痰，把它們有效的排出去。
咳不出來(lái)，再加上對(duì)抗病毒的部隊(duì)——淋巴細(xì)胞又減少，這兩種關(guān)鍵的防御能力下降了。病毒不斷地復(fù)制并且侵犯細(xì)胞，嚴(yán)重的病例，在兩三天之內(nèi)，病人的大部分肺泡細(xì)胞都被攻陷，X-線下或者CT下，顯示為“白肺”。
病毒性肺炎的CT表現(xiàn)，滲出增多，透過(guò)度降低，呈“白肺”
3
醫(yī)生怎么治？ECMO是治愈病毒性肺炎的終極武器嗎？
那么，醫(yī)生怎么治療這種嚴(yán)重的病毒肺炎呢？
首先，給予抗病毒藥。雖然不是特效，但是這個(gè)時(shí)候能起到一定的效果就一定用，任何能幫到病人的，都會(huì)考慮到。
同時(shí)，霧化吸入干擾素，增加抗病毒的能力。合并有細(xì)菌感染的時(shí)候，還會(huì)用到抗生素。肺部病變進(jìn)展迅速的時(shí)候，會(huì)用到激素，減輕局部的炎癥反應(yīng)。
然后，嚴(yán)重病例，就是針對(duì)各種并發(fā)癥進(jìn)行處理了。
1、如果病人呼吸衰竭，我們就用呼吸機(jī)，用正壓把氧氣打到肺里面。
2、病人腎功能衰竭了，我們還有辦法，可以用CRRT，也就是一臺(tái)人工腎臟，幫助病人清除毒素，脫水。
3、如果病人凝血垮了，可以補(bǔ)充新鮮血漿和凝血物質(zhì)。
4、如果病人的呼吸衰竭進(jìn)一步加重，當(dāng)呼吸機(jī)給純氧也不能滿足的時(shí)候，我們還有ECMO，也就是一臺(tái)體外的“心肺”，可以把病人的血在體外加上氧，排出二氧化碳，再把新鮮的血液打回到人體。
前段時(shí)間，有報(bào)道說(shuō)用ECMO成功救治重型新冠狀病毒肺炎。這是不是意味著ECMO是治愈病毒性肺炎的終極武器呢？
我必須告訴你，不是。
為什么呢？因?yàn)?span >所有這些最前沿、最高端的救命設(shè)備，起到的作用都是支持。
1、呼吸機(jī)支持肺，讓肺休息，等待自愈；
2、CRRT支持腎，替代腎臟的功能，等待自愈；
3、ECMO，是對(duì)心臟和肺，最高級(jí)別的支持。
所有這些治療的目的都是為了跑贏病毒的復(fù)制，讓人體免疫系統(tǒng)重新獲得優(yōu)勢(shì)。換句話說(shuō)，先把命保住，給自我修復(fù)贏得時(shí)間，創(chuàng)造條件。這個(gè)時(shí)候不僅需要有力的醫(yī)療，更到了拼人體免疫力的時(shí)候了！
講到這，你一定還在擔(dān)心著最開始病例里提到的男同學(xué)，他一定也會(huì)被傳染了吧？因?yàn)楫?dāng)時(shí)的病毒傳染性太強(qiáng)了，這么口對(duì)口人工呼吸，很難幸免。
萬(wàn)幸的是并沒(méi)有。連發(fā)燒連咳嗽沒(méi)有，男生一點(diǎn)事都沒(méi)有。
當(dāng)然了，這是極端場(chǎng)景下的極端案例，絕對(duì)不鼓勵(lì)任何人在如此烈性的病毒面前嘗試不做防護(hù)。切記！切記！
他為何在如此烈性的病毒面前保住了自己，其實(shí)已經(jīng)不重要了。你只需要記住一件事，維護(hù)良好的人體免疫才是正途。
4
健康的底層邏輯：人體免疫
在病毒肆虐的當(dāng)下，迅速地提升免疫力是不太可能了，沒(méi)有任何可以快速提升免疫力的食品、保健品。
我們普通人，應(yīng)該怎么辦？我送你三個(gè)詞：加強(qiáng)防護(hù)，好好睡覺(jué)，平和心態(tài)。
關(guān)于第一點(diǎn)我就不再多說(shuō)了。相信這幾天你學(xué)到的自我保護(hù)知識(shí)，超過(guò)了有史以來(lái)你學(xué)到的所有關(guān)于自我防護(hù)知識(shí)的總和。我只強(qiáng)調(diào)，去人口密集又通風(fēng)差的地方，比如乘坐公共交通工具，去醫(yī)院，一定要正確佩戴口罩。我說(shuō)的是正確佩戴口罩，不是說(shuō)戴口罩，很多人不會(huì)戴口罩。要勤洗手，不要用臟手去摸臉，揉眼睛，擦嘴，摳鼻子，這樣很容易把臟手上的病毒代入人體。還有就是少聚會(huì)。這個(gè)時(shí)候沒(méi)有任何聚會(huì)比健康更重要，居家就是最好的防護(hù)。
第二點(diǎn)，好好睡覺(jué)。熬夜對(duì)于人體免疫系統(tǒng)的降低具有“立竿見影”的效果。熬夜會(huì)影響人體生物鐘、影響免疫系統(tǒng)的反應(yīng)能力和防御能力，研究表明連續(xù)缺覺(jué)一周還會(huì)對(duì)700多個(gè)對(duì)健康至關(guān)重要的基因產(chǎn)生影響，繼而對(duì)健康產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響。
良好的睡眠可以增加我們對(duì)抗感染的能力，我們有個(gè)常識(shí)，生病之后會(huì)困倦，在以前我們會(huì)認(rèn)為這是疾病分泌的疾病因子直接導(dǎo)致的，但是最新的研究表明，這其實(shí)更是一種人體的自我修復(fù)，在其他物種體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種叫做nemuri的調(diào)控睡眠的基因，這種基因可以指導(dǎo)大腦合成抑菌肽，增加抵抗力和存活率，還促進(jìn)睡眠。這可能才是睡眠增加的真正驅(qū)動(dòng)力，睡眠不僅是生理規(guī)律，更是自我修復(fù)和對(duì)抗感染等疾病的需求。
所以特殊時(shí)期，保證每天7-8小時(shí)的良好睡眠比什么都重要。
最后，平和心態(tài)，學(xué)會(huì)微笑。緊張、不安、焦慮，這些心理變化會(huì)通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響我們的免疫力，免疫系統(tǒng)抵抗病原體的能力就會(huì)降低，更容易受到感染。
同時(shí)，劇烈的心理變化還會(huì)引起很多心身疾病，比如失眠，頭痛，血壓波動(dòng)，胃部不適，腸道功能紊亂等等。這些疾病又進(jìn)一步削弱機(jī)體抵抗力。
在面臨病毒威脅的時(shí)候，作為普通人，我們能做的就是通過(guò)加強(qiáng)自我防護(hù)，通過(guò)良好的睡眠，平和的心態(tài)，保護(hù)好自己的免疫系統(tǒng)，剩下的，就交給公共衛(wèi)生管理人員和醫(yī)生吧。
寫在最后，我們已經(jīng)開始收治疑似的危重病例了，同時(shí)，也在時(shí)刻準(zhǔn)備著替換支援武漢的同事們。連夜趕出來(lái)這篇稿子，接下來(lái)可能沒(méi)太多時(shí)間叮囑更多了。病毒肆虐，做好防護(hù)，希望每個(gè)人都好好的。
參考資料：
1.國(guó)家衛(wèi)生健康委：新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（第四版）
2.得到App《薄世寧醫(yī)學(xué)通識(shí)50講》
3.《薄世寧醫(yī)學(xué)通識(shí)講義》 -中信出版集團(tuán)
4.Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: amodelling study. Lancet. 2017 Dec 13. pii: S0140-6736(17)33293-2.
5.Gαs-coupled receptor signaling and sleep regulate integrin activation of human antigen-specific T cells. Stoyan Dimitrov, Tanja Lange, Cécile Gouttefangeas et al. Journal of Experimental Medicine Feb 2019, jem.20181169;
6.A sleep-inducing gene, nemuri, links sleep and immune function in Drosophila.Hirofumi Toda, Julie A. Williams, Michael Gulledge et al.Science 01 Feb 2019:Vol. 363, Issue 6426, pp. 509-515
7.Linking immunity and sickness-induced sleep.GrigoriosOikonomou, David A. Prober.Science 01 Feb 2019:Vol. 363, Issue 6426, pp. 455-456
8.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.Chaolin Huang, Yeming Wang, Prof Xingwang Li, MD et al. The lancet.January 24, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
9.科學(xué)松鼠會(huì)：為什么我們?nèi)狈τ行У目共《舅幬?？https://songshuhui.net/archives/78363
內(nèi)容來(lái)源：
中信出版集團(tuán)《ICU醫(yī)生薄世寧：為什么病毒性肺炎這么難治？》