![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/30/5D/A0E34E43F8A518D2661EBD9101DB305D.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
在全球范圍內(nèi)，膀胱癌的發(fā)病率位于惡性腫瘤第九位，每年新增病例約33萬，年死亡病例約13萬。肌層浸潤性膀胱癌約占30%。當(dāng)前，浸潤性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)是根治性膀胱全切除術(shù)。隨著尿流改道技術(shù)和神經(jīng)保護技術(shù)的提高，根治性膀胱全切除術(shù)也得到了進一步的推廣，目前接受根治性膀胱全切除的MIBC患者5年總體存活率可達到66%。
1、什么是浸潤性膀胱癌
通常所說的浸潤性膀胱癌指浸潤深度達到膀胱肌層或以上的膀胱癌，根據(jù)2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱腫瘤，約占所有初次診斷的膀胱腫瘤的20%左右，而大約15%-20%初診的非肌層浸潤性膀胱癌會進展為浸潤性膀胱癌。
2、浸潤性膀胱癌的治療方法
首先根治性膀胱切除術(shù)，同時進行淋巴結(jié)清掃，術(shù)前可先行新輔助全身化療，可降低復(fù)發(fā)率，提高生存期。應(yīng)根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行全尿道切除術(shù)。尿流改道方式的選擇應(yīng)與患者充分溝通，告知尿流改道的各種手術(shù)方式及其優(yōu)缺點。應(yīng)重視保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量。原位新膀胱術(shù)生活質(zhì)量較高，在有條件的醫(yī)療中心，對有適應(yīng)證的患者可推薦使用?；啬c膀胱術(shù)并發(fā)癥相對較少，是首選的尿流改道方式之一。輸尿管皮膚造口術(shù)適用于高齡、一般情況差、不能根治腫瘤、不能使用腸道的患者。特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。
3、浸潤性膀胱癌為什么要將膀胱全部切掉
浸潤性膀胱癌，是致死性疾病，治療不及時或不正確，很少有人能逃出這個惡魔設(shè)立的死亡陷阱。當(dāng)膀胱癌侵犯還沒有超出膀胱（即局限于膀胱）的時候，作根治性膀胱切除和尿流改道手術(shù)，大部分（70%-80%）病人可獲得治愈。如未能及時得到根治性治療，腫瘤侵犯到膀胱外或轉(zhuǎn)移到遠處，才作根治性膀胱切除，手術(shù)效果會很差，大部分病人術(shù)后還是會死于膀胱癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，特別是有遠處轉(zhuǎn)移的膀胱癌，無論怎么治療，平均生存時間只有12個左右，只有不到10%的病人對治療有好的反應(yīng)，可以幸運地活過5年。
4、淋巴結(jié)清掃范圍
大約25%的病人在接受膀胱切除時已經(jīng)發(fā)生病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。數(shù)個大樣本根治性膀胱切除研究中常規(guī)切除7-14個淋巴結(jié)，并報道了在器官局限，淋巴結(jié)陰性患者的5年生存率為57%-69%，而膀胱外浸潤，淋巴結(jié)陽性患者的5年生存率為25%-35%。
5、膀胱全切患者如何選擇一名好的泌尿科醫(yī)生
?、賹I(yè)：選擇一名專門從事腫瘤的泌尿科醫(yī)生，他們專業(yè)性強，診治經(jīng)驗也更豐富。②能力：選擇一名知識淵博，能力強的醫(yī)生，并能嫻熟的將這些知識運用于你的診療過程。③技術(shù)：膀胱癌根治術(shù)難度高，耗時長，選擇一個經(jīng)常做這個手術(shù)的醫(yī)生，正所謂“熟能生巧”。④同情：一說到癌癥，不少人就“談癌色變”，毛骨悚然。你需要一個能理解你害怕和顧慮的醫(yī)生，他能幫你做出治療的決定，緩解你心中的憂慮。但這如何選擇，有時候需要憑直覺去判斷。
6、對于浸潤性膀胱癌患者為何保留膀胱
既然對于浸潤性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)治療是膀胱全切、尿流改道，那為什么還要考慮保留膀胱的治療呢？①、膀胱是一個負責(zé)儲存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人體組織器官都無法替代其功能。②、無論是何種尿流改道方式（回腸膀胱、原位膀胱）都會伴有一定的并發(fā)癥（感染、積水、尿潴留，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等）。③、無論各種改道方式都會伴有生活質(zhì)量的降低（造口護理，定時排尿，抽血檢查等），而且人格尊嚴(yán)受到影響，所以只有失去排尿能力的時候，才會懷念能夠正常排尿的日子。④、無論采用何種技術(shù)手段，根治性膀胱切除術(shù)后絕大部分患者都影響性功能。⑤、根治性膀胱切除屬于大手術(shù)，技術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，并非所有患者都能夠耐受。正是基于以上不利因素考慮，國際上近期才出現(xiàn)了進展期膀胱癌保留膀胱的治療。目前還沒有一種方法被證明在腫瘤控制上可以達到與根治性全膀胱切除術(shù)相似的療效。系統(tǒng)化療、盆腔放療加上達到漿膜層的TURBT或是膀胱部分切除術(shù)的“三明治”療法可能是可以達到最佳腫瘤控制效果的治療方案，但具體的治療計劃仍在探索中。目前對于浸潤性膀胱癌患者采取保留膀胱的治療，僅適用于身體條件不能耐受根治性手術(shù)，或是自愿參加經(jīng)過充分論證的臨床試驗研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的患者。
7、新輔助化療
新輔助化療主要應(yīng)用于可手術(shù)治療的T2-4a腫瘤，其目的是治療確診時已經(jīng)存在的微轉(zhuǎn)移病灶。這對于肌層浸潤的膀胱腫瘤患者特別重要，因為半數(shù)的肌層浸潤性膀胱腫瘤患者已有隱性的微轉(zhuǎn)移灶。優(yōu)點是可以更好的評價腫瘤的化療反應(yīng)性，耐受性好，并降低手術(shù)前腫瘤負荷。缺點是新輔助化療可能延誤外科治療時機，有化療相關(guān)毒性，而且新輔助化療基于臨床分期，存在一定的誤差。新輔助化療對生存期的改善仍存在爭議。
8、術(shù)后輔助化療
而對于膀胱癌的術(shù)后輔助化療，由于缺乏大規(guī)模的隨機前瞻性對照臨床研究，相應(yīng)的一些臨床研究結(jié)論存在沖突，現(xiàn)階段不能證實輔助化療能延緩復(fù)發(fā)或延長生存。通常認為對于病理分期為T2及其以下的病變，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，不建議接受術(shù)后輔助化療。而對于病理分期為T3及其以上，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，由于其高危復(fù)發(fā)，已有研究證實這部分高危患者術(shù)后輔助化療可降低30%的死亡率，因此如果這類患者術(shù)前未接受新輔助化療，通常建議術(shù)后輔助化療，推薦證據(jù)為2B級。
9、膀胱癌的全身化療
膀胱腫瘤是全身疾病，手術(shù)只是局部治療，所以對肌層浸潤性膀胱癌以及一些高位的患者有必要全身化療。全身化療時膀胱癌手術(shù)后輔助治療的重要方法，甚至部分患者在根治手術(shù)前就要先行全身化療。臨床較常用的方案有：膀胱癌對含順鉑的化療方案比較敏感，總有效率為40%-75%；氨甲蝶呤，長春堿，表柔比新聯(lián)合順鉑方案。
10、全身化療的副作用
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骨髓抑制作用是全身化療的主要副作用，可出現(xiàn)貧血，白細胞降低和血小板減少。
⑵胃腸道反應(yīng)
約2/3患者輕度的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常，約1/3患者出現(xiàn)惡心和嘔吐反應(yīng)。
?、沁^敏
約25%的患者出現(xiàn)皮疹，10%的患者出現(xiàn)瘙癢。
?、容p度的蛋白尿和血尿
11、怎樣減少全身化療帶來的副作用
?、呕熎陂g應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能
⑵如出現(xiàn)白細胞，血小板降低，可給予升白細胞藥物和升血小板藥物。
?、腔熎陂g應(yīng)給予護肝護腎治療
?、然熎陂g應(yīng)給予護胃止吐治療
?、苫熎陂g應(yīng)所飲水
?、驶熎陂g注意營養(yǎng)
總之，化療帶來的副反應(yīng)是不可避免的，但是積極配合醫(yī)生的治療，可以有效的降低副作用的發(fā)生，并維持較好的生活質(zhì)量。
12、放射治療
膀胱癌的放射治療主要包括根治性放療、術(shù)前放療、術(shù)后放療。接受根治性放療的患者應(yīng)該有足夠的膀胱容量，無尿道狹窄和尿失禁。目前尚無隨機對照臨床試驗對比根治性放療以及根治性切除手術(shù)的療效。目前最大的一宗手術(shù)前放療的臨床研究顯示40%-65%的患者獲得病理降期，腫瘤控制率為10%-42%，5年總體生存率為44%，盆腔和遠處復(fù)發(fā)率分別為16%，43%。術(shù)后放療的主要缺點是20%–40%的患者晚期出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥。對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者術(shù)后放療時合適的，可能防止局部及遠處復(fù)發(fā)率。
13、免疫治療
膀胱癌治療進展主要關(guān)注PD-1/PD-L1單抗免疫治療，PD-L1單抗已經(jīng)獲批用于晩期膀胱癌的二線治療，而之前于其他瘤種“大放異彩”的PD-1單抗，也陸續(xù)有了一些針對膀胱尿路上皮癌的臨床研究初步數(shù)據(jù)，期待更多免疫治療的臨床數(shù)據(jù)。Atezolizumab作為首個被批準(zhǔn)用于晚期膀胱癌二線治療的PD-L1單抗，被譽為近三十年來晚期膀胱癌治療的突破，取得二線治療的突破同時，大家寄希望PD-L1單抗能否在一線治療階段取得成功。發(fā)表在《自然》雜志上的一項研究中，倫敦瑪麗皇后大學(xué)的科學(xué)家們實現(xiàn)了治療晚期膀胱癌的重大突破。68名晚期膀胱癌患者使用了羅氏研發(fā)的癌癥免疫治療藥物MPDL3280A12周后，52%的PD-L1陽性患者的腫瘤縮小了。隨后的治療中，有2人放射成像檢測發(fā)現(xiàn)不再有癌癥跡象。
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14、膀胱癌的術(shù)后保健有哪些
（1）保留膀胱的患者，應(yīng)在術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查膀胱鏡1次，2年內(nèi)無復(fù)發(fā)者改每6個月1次。其他可選復(fù)查內(nèi)容有：尿脫落細胞學(xué)檢查、靜脈尿路造影、尿常規(guī)、B超和CT等。
?。?）回腸通道術(shù)患者的日常護理和保健：因患者尿液從腹壁回腸造口流出，需永久安置集尿器。集尿器由底盤和尿袋兩部分組成，一般底盤數(shù)天更換一次，尿袋1~2天更換1次。護理時應(yīng)注意：①永久性皮膚造瘺者應(yīng)保護造瘺口周圍的皮膚，每天清洗消毒，外涂氧化鋅油膏等；②發(fā)現(xiàn)尿液有絮狀黏液時，可以多飲水，并口服小蘇打片，使尿液堿化，黏液變稀薄，以利排尿通暢；③術(shù)后2年內(nèi)每3個月全面復(fù)查1次，2年后每6個月復(fù)查1次；④注意泌尿系統(tǒng)逆行感染的發(fā)生，如有突發(fā)性高熱，也需及時去醫(yī)院診治；⑤若尿道口出現(xiàn)血性分泌物，應(yīng)警惕殘留或發(fā)生尿道腫瘤的可能性，及時來院就診。
?。?）原位回腸代膀胱患者的日常護理和保?。河捎谀蛞哼€從原陰莖尿道排出，為防止發(fā)生尿失禁應(yīng)該做提肛肌訓(xùn)練以鍛煉會陰部和盆底肌肉，30次為1組，每天完成30組。最初應(yīng)每2小時排尿1次，坐位排尿，放松盆底肌肉，加腹部壓力，每次排尿都要確保將尿液排盡，夜間應(yīng)用鬧鐘每2小時鬧醒，按時排尿。3～6個月后逐漸延長排尿間隔為3～4小時，改為站立排尿，每天飲水2~3升，適當(dāng)多吃鹽。術(shù)后6個月內(nèi)，每1~2周查1次肝腎功能和電解質(zhì)，防止電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)后2年內(nèi)每3個月全面復(fù)查。