![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/30/5D/A0E34E43F8A518D2661EBD9101DB305D.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
通常所說的浸潤性膀胱癌指浸潤深度達(dá)到膀胱肌層或以上的膀胱癌，根據(jù)2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱腫瘤，約占所有初次診斷的膀胱腫瘤的20％左右，而大約15％-20％初診的非肌層浸潤性膀胱癌會進(jìn)展為浸潤性膀胱癌。當(dāng)前，MIBC治療的金標(biāo)準(zhǔn)是根治性膀胱全切除術(shù)。
但是，根治性膀胱全切除術(shù)仍存在以下幾個主要問題：
1、膀胱是一個負(fù)責(zé)儲存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人體組織器官都無法替代其功能。
2、根治性膀胱切除屬于大手術(shù)，技術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多（圍手術(shù)期死亡率1.5％-4.2％和并發(fā)癥發(fā)生率58％-67％），并非所有患者都能夠耐受。
3、無論各種改道方式都會伴有生活質(zhì)量的降低（造口護(hù)理，定時排尿，抽血檢查等），而且人格尊嚴(yán)受到影響，所以只有失去排尿能力的時候，才會懷念能夠正常排尿的日子。
4、無論采用何種技術(shù)手段，根治性膀胱切除術(shù)后絕大部分患者都影響性功能。
如何解決這些問題？
降低手術(shù)創(chuàng)傷和整體綜合治療是可行的方法！隨著“腫瘤是一種全身性疾病”的觀點(diǎn)被越來越多的研究證實(shí)，被越來越多的人理解，綜合治療（手術(shù)聯(lián)合放化療、靶向治療、免疫治療等）在MIBC中的應(yīng)用也日益增多。基于以上，保留膀胱的綜合治療也逐漸開始應(yīng)用于MIBC。
應(yīng)用單一治療手段保留膀胱治療浸潤性膀胱癌的療效，無論是TURBT，單純放療或化療都不理想。若采用根治性膀胱切除術(shù)，患者的總體5年生存率為54.5％～68％，10年生存率為66％。但代價是失去了膀胱。現(xiàn)有的資料表明，對這部分患者采用以放射和（或）化療為主的綜合治療不但可保留膀胱，治療后的5年生存率也可達(dá)40％～60％，好處是保留了膀胱，提高了生活質(zhì)量，并且即使腫瘤復(fù)發(fā)仍然有挽救性手術(shù)的機(jī)會。
保留膀胱綜合治療的方式主要有兩種：
?。?）以根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）為基礎(chǔ)的聯(lián)合放療和（或）化療；
（2）以膀胱部分切除術(shù)為基礎(chǔ)的聯(lián)合放療和（或）化療。單純放療、化療不推薦使用。
1、根治性TURBt聯(lián)合放療和（或）化療：
目前采用這一方式治療比較成熟的有美國和歐洲，共同之處是：
?。?）首先行TURBT最大限度地切除腫瘤明確分期；
?。?）采用同期放化療，化療方案多選擇以順鉑（DDP）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案；
（3）放化療后再行膀胱鏡檢查對療效進(jìn)行評估，若治療不成功再改行根治性膀胱切除術(shù)。包括美國MGH、巴黎大學(xué)等多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，根治性TURBt聯(lián)合以順鉑為基礎(chǔ)的放化療治療MIBC，其5年總體生存率達(dá)到60％，與金標(biāo)準(zhǔn)相近，并且保留膀胱成功率接近50％。
根治性TURBt聯(lián)合化療或根治性TURBt聯(lián)合放療的效果較同時聯(lián)用放化療差，有研究對根治性TURBt后聯(lián)合使用化療（方案為MMC+5-FU）加放療進(jìn)行了觀察，以術(shù)后單純輔助化療作為對照組，發(fā)現(xiàn)前者2年局部無腫瘤復(fù)發(fā)存活率明顯高于對照組（67％ vs 54％，P=0.03），并且兩組間毒副反應(yīng)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2、以膀胱部分切除術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療：
膀胱部分切除術(shù)在上世紀(jì)50年代曾廣泛用于MIBC的治療，與TUR相比具有能夠全層切除腫瘤并可以進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢；與根治性全膀胱切除相比又具有能夠保留膀胱功能、生活質(zhì)量較高、手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率較低的優(yōu)勢。單純膀胱部分切除術(shù)的總體預(yù)后相似于根治性全膀胱切除術(shù)。
膀胱部分切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保留正常膀胱和正常排尿功能，對男性還可保留勃起功能，生活質(zhì)量較好，手術(shù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥和風(fēng)險較少。缺點(diǎn)是較高的局部復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)報道復(fù)發(fā)率可達(dá)19-78％。目前國際上較為流行根治性TURBt為基礎(chǔ)的綜合治療，對以膀胱部分切除術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療相對研究較少，我們團(tuán)隊(duì)在這方面做了一點(diǎn)工作。我們研究發(fā)現(xiàn)，膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合放化療5年生存率相似根治性膀胱切除術(shù)的病例。但是由于我們的入選標(biāo)準(zhǔn)較寬，復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到60％。
手術(shù)適應(yīng)證的問題
鑒于浸潤性膀胱癌較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進(jìn)行綜合評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。
目前還沒有一種方法被證明在腫瘤控制上可以達(dá)到與根治性全膀胱切除術(shù)相似的療效。目前對于浸潤性膀胱癌患者采取保留膀胱的治療，僅適用于身體條件不能耐受根治性手術(shù)，或是自愿參加經(jīng)過充分論證的臨床試驗(yàn)研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的患者。同時僅適用于：單發(fā)、初發(fā)，體積較小，且位于膀胱頂和（或）前壁并遠(yuǎn)離膀胱頸部的腫瘤，切除面基底及邊緣活檢陰性，臨床分期T2-3，除外Tis和淺表腫瘤病史，無相關(guān)上尿路并發(fā)癥。MIBC中符合上述標(biāo)準(zhǔn)的不到5％。
總結(jié)
綜合目前的資料，MIBC患者接受保留膀胱的綜合治療，5 年總體生存率為45％-73％，10年總體生存率為29％-49％，與文獻(xiàn)報道的金標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)期預(yù)后相似。并且，其中50％以上的病例保留膀胱，這部分患者在不影響預(yù)后的基礎(chǔ)上顯著提高了生活質(zhì)量、降低了手術(shù)、并發(fā)癥的風(fēng)險。雖然部分患者會出現(xiàn)放射性膀胱炎、輸尿管炎、消化道并發(fā)癥，但絕大多數(shù)較輕，對癥治療后即可改善。此外，及時疾病發(fā)生進(jìn)展，只要及時發(fā)現(xiàn)并立即行根治性膀胱全切除術(shù)，不影響患者的預(yù)后。因此，可以得出這樣的結(jié)論，根治性膀胱全切除術(shù)目前仍然是MIBC的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但保留膀胱的綜合治療理應(yīng)在MIBC的治療中有一定的地位。但需要指出，對于進(jìn)展期膀胱癌患者，根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+尿流改道仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。采用保留膀胱的治療，必然要承擔(dān)出現(xiàn)疾病進(jìn)展和疾病轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會加重，所以患者要充分知情，綜合利弊，自行作出選擇。