![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/30/5D/A0E34E43F8A518D2661EBD9101DB305D.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）治療的金標(biāo)準(zhǔn)是根治性膀胱全切除術(shù)。但是，根治性膀胱全切除術(shù)仍存在以下幾個(gè)主要問(wèn)題：
1、膀胱是一個(gè)負(fù)責(zé)儲(chǔ)存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人體組織器官都無(wú)法替代其功能。
2、根治性膀胱切除屬于大手術(shù)，技術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，圍手術(shù)期死亡率1.5％-4.2％和并發(fā)癥發(fā)生率58％-67％，并非所有患者都能夠耐受。
3、無(wú)論采用何種技術(shù)手段，根治性膀胱切除術(shù)后絕大部分患者都影響性功能。
4、無(wú)論各種改道方式都會(huì)伴有生活質(zhì)量的降低，如造口護(hù)理、定時(shí)排尿、抽血檢查等），而且人格尊嚴(yán)受到影響，所以只有失去排尿能力的時(shí)候，才會(huì)懷念能夠正常排尿的日子。
如何解決這些問(wèn)題？
降低手術(shù)創(chuàng)傷和整體綜合治療是可行的方法！隨著“腫瘤是一種全身性疾病”的觀點(diǎn)被越來(lái)越多的研究證實(shí)，被越來(lái)越多的人理解，綜合治療，如手術(shù)聯(lián)合放化療、靶向治療、免疫治療等在MIBC中的應(yīng)用也日益增多?；谝陨?，對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，保留膀胱的綜合治療也逐漸開(kāi)始應(yīng)用于MIBC。所以對(duì)于膀胱這樣重要器官，我們不能輕言放棄。
鑒于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過(guò)細(xì)致選擇，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度進(jìn)行綜合評(píng)估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后化學(xué)治療和放射治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪，必要時(shí)行挽救性膀胱切除術(shù)。保留膀胱患者最好適用于：?jiǎn)伟l(fā)、初發(fā)，體積較小，且位于膀胱頂和(或)前壁并遠(yuǎn)離膀胱頸部的腫瘤，切除面基底及邊緣活檢陰性，臨床分期T2-3，除外Tis和淺表腫瘤病史，無(wú)相關(guān)上尿路并發(fā)癥。MIBC中符合上述標(biāo)準(zhǔn)的不到5％。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種:經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBt)和膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于多數(shù)保留膀胱的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可通過(guò)經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù):腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開(kāi)口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和元法承受截石位的患者，術(shù)前影像學(xué)檢查提示上尿路積水以及盆腔淋巴結(jié)腫大的患者。手術(shù)應(yīng)最大限度切除腫瘤。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于T2期患者，初次TURBT 術(shù)后 4-6 周內(nèi)再次行 TURBT 并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。
保留膀胱共同之處是：
1、首先行TURBT最大限度地切除腫瘤明確分期；
2、采用同期放化療，化療方案多選擇以順鉑(DDP)為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，或加5-FU，或加阿霉素；
3、放化療后再行膀胱鏡檢查對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，若治療不成功再改行根治性膀胱切除術(shù)。保留膀胱的綜合治療模式中，TURBT的準(zhǔn)確、徹底施行是該模式能否取得成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡量切除所有在膀胱鏡下可見(jiàn)的腫瘤，并借此取得比較精確的病理分期，在此后第二次進(jìn)行的旨在評(píng)估療效的TURBT中，仍然必須遵循第一次TURBT的原則。對(duì)全部治療結(jié)束后取得完全緩解的病人進(jìn)行隨訪時(shí)，若發(fā)現(xiàn)孤立性的淺表病灶仍可行TURBT進(jìn)行治療，從而盡可能達(dá)到保留膀胱的目的。
目前保留膀胱的治療方法有以下幾種：
1、單純 TURBT：僅對(duì)少部分腫瘤局限于淺肌層且對(duì)腫瘤基底再次分期活檢陰性的患者可采用，但基底活檢為 pT0或 pT1 的患者中有一半會(huì)進(jìn)展成浸潤(rùn)性膀胱癌而被迫行全膀胱切除，腫瘤特異死亡率占47％。而對(duì)于T3期的腫瘤，單純TUR手術(shù)無(wú)法達(dá)到完全切除。因此，如沒(méi)有特殊情況，單純根治性TURBt手術(shù)不應(yīng)用于MIBC的治療。
2、TURBT 聯(lián)合外放射治療：主要針對(duì)不適合膀胱癌根治術(shù)或不能耐受化療的患者。這組患者5 年存活率30％-60％，腫瘤特異存活率20％-50％。
3、TURBT 聯(lián)合化療：病理完全反應(yīng)率可為 8％~26％，對(duì) T3/T4使用順鉑為基礎(chǔ)的化療， CR和 PR 分別為 11％ 和34％。3周期化療后，通過(guò)膀胱鏡和活檢再次評(píng)估，如無(wú)殘余病灶，則也要警惕有殘余病灶存在的可能;如病灶仍存在，則行挽救性全膀胱切除。
4、TURBT聯(lián)合放、化療：放療聯(lián)合順鉑為基礎(chǔ)同步化療（作為放療增敏劑）是目前肌層浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱治療最常見(jiàn)也是研究最多的治療方案。完整TURBT后，進(jìn)行40Gy的外照射，常為4個(gè)放療野，并在第1和第4周給予兩周期順鉑方案同步化療。這些誘導(dǎo)治療結(jié)束后，重新進(jìn)行內(nèi)鏡下評(píng)估，如膀胱鏡未見(jiàn)腫瘤，且細(xì)胞學(xué)和活檢均為陰性，則加用25Gy的鞏固外照射放療聯(lián)合一周期順鉑化療。目前認(rèn)為，以下放療增敏方案均可用于最大程度TURBT術(shù)后保留膀胱的同步放化療：順鉑(2A類推薦)，順鉑+5-FU(2A類推薦)，5-FU+絲裂霉素(2A類推薦)，順鉑+紫杉醇(2B類推薦)，以及低劑量吉西他濱(2B類推薦)。最大限度經(jīng)尿道電切手術(shù)后，以順鉑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療可使完全緩解率達(dá)到60％-80％，可使40％-45％的患者保留完整膀胱存活4-5年，長(zhǎng)期存活達(dá)50％-60％(與根治性膀胱切除術(shù)相媲美)。如果聯(lián)合治療不敏感，則推薦早期行根治性膀胱切除術(shù)。
5、膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合化療：膀胱部分切除的適應(yīng)證為：實(shí)體、原發(fā)、沒(méi)有原位癌，在不需要輸尿管移植的前提下，可以提供2厘米外科切緣。不到5％的肌層浸潤(rùn)型膀胱癌可通過(guò)膀胱部分切除達(dá)到治愈的目的?？墒辜s27%的患者避免全膀胱切除手術(shù)。
由于單一的治療手段難以達(dá)到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的治療多采取手術(shù)、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。該治療方案的選擇指征必須嚴(yán)格控制，而且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，TURBT術(shù)后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達(dá)到60-80％，但是期間患者必須接受嚴(yán)密的觀察，并及時(shí)調(diào)整治療方案。
采用根治性膀胱切除術(shù)，患者的總體5年生存率為54.5％-68％，10年生存率為66％。但代價(jià)是失去了膀胱。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率為45％-73％(與根治性膀胱切除術(shù)相媲美)，10年總體生存率為29％-49％，好處是保留了膀胱，提高了生活質(zhì)量，并且即使腫瘤復(fù)發(fā)仍然有挽救性手術(shù)的機(jī)會(huì)。
因此，可以得出這樣的結(jié)論，根治性膀胱全切除術(shù)目前仍然是MIBC的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但保留膀胱的綜合治療理應(yīng)在MIBC的治療中有一定的地位。成功的膀胱保留策略需要有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科治療組，包括放射治療醫(yī)生，腫瘤醫(yī)生，泌尿外科醫(yī)生，而且患者必須有終身膀胱鏡隨訪以及浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)時(shí)接受膀胱切除的心理準(zhǔn)備。必然要承擔(dān)出現(xiàn)疾病進(jìn)展和疾病轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)加重，所以患者要充分知情，綜合利弊，自行作出選擇。