![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/30/5D/A0E34E43F8A518D2661EBD9101DB305D.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)是非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式。因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快的特點，是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選方式。TURBT有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。近10年來國內(nèi)外逐漸提出二次電切的概念。
一、二次電切主要原因
1、第一次電切術(shù)后膀胱腫瘤殘留陽性率很高，即使在美國、歐洲等大的癌癥中心這個數(shù)據(jù)也高達30-52%，因此有必要進行二次TUR，以清除殘余的腫瘤組織。
2、將二次電切手術(shù)后的病理標本和首次手術(shù)后的病理標本進行對比分析發(fā)現(xiàn)，有10%-20%的患者二次電切術(shù)后的病理分期高于初次手術(shù)的病理分期，尤其是初次電切未切到肌層或標本中見不到肌層的那些患者。分期不準確也會影響到患者后續(xù)治療方案的選擇和預(yù)后評估。
二、二次電切的適應(yīng)證
1、首次TURBt 不充分；
2、首次電切標本中沒有肌層組織， TaGl (低級別)腫瘤和單純原位癌除外；
3、T1 期腫瘤；
4、G3 (高級別)腫瘤，單純原位癌除外。
近年來，有學者對二次電切的適應(yīng)證做了進一步探索，Suer等對有保留膀胱指征的肌層浸潤性膀胱癌患者進行了二次電切及術(shù)后輔助放、化療的綜合治療，發(fā)現(xiàn)二次電切組患者腫瘤特異性生存率顯著優(yōu)于對照組。同時，二次電切手術(shù)、淋巴結(jié)侵犯情況、腎積水情況均是腫瘤特異性生存率的預(yù)測因素。因此，對于有保留膀胱指征或意愿的肌層浸潤性膀胱癌患者，二次電切術(shù)可能獲得更佳的預(yù)后。
三、二次電切的手術(shù)時機
首次TURBT術(shù)后間隔時間過長會影響后期灌注化療，而間隔時間過短又因膀胱內(nèi)黏膜炎性水腫等反應(yīng)易與腫瘤病變混淆而影響術(shù)者判斷。最新研究結(jié)果表明首次TURBT術(shù)后6周內(nèi)行二次電切，可以顯著降低患者的復發(fā)率和進展率，并提高3年無復發(fā)生存率。因此，推薦初次電切術(shù)后的2～6周內(nèi)再次進行電切術(shù)。
四、二次電切的手術(shù)要點
二次電切的基本操作流程同首次TURBT。麻醉滿意后，首先全面仔細觀察膀胱各壁，術(shù)中要特別注意觀察原腫瘤區(qū)域。依次切除原腫瘤基底部位(包括周圍黏膜炎性水腫區(qū)域)、其他腫瘤/可疑腫瘤部位，建議在基底部以活檢鉗或電切環(huán)取活檢，必要時還應(yīng)做隨機活檢，術(shù)中應(yīng)特別注意切除至膀胱深肌層。若二次電切病理分級升高為肌層浸潤性膀胱癌，則建議行根治性膀胱切除術(shù)。
五、二次電切的并發(fā)癥
二次電切的手術(shù)并發(fā)癥較少，主要為出血時間延長、尿道損傷等，經(jīng)過保守治療多可取得滿意效果。
六、為何二次電切后發(fā)現(xiàn)如此之高的腫瘤陽性率？
1、膀胱癌多中心和多發(fā)的生物學特點：潛伏的早期腫瘤在容易被遺漏；高級別的腫瘤惡性度高、腫瘤易于種植和脈管內(nèi)轉(zhuǎn)移等；
2、當然初次電切手術(shù)的質(zhì)量也至關(guān)重要：如果初次電切未切到肌層或標本中見不到肌層，再次電切發(fā)現(xiàn)腫瘤陽性率明顯增加。
七、二次電切術(shù)后灌注
推薦在二次電切術(shù)后24 h內(nèi)即刻灌注治療，但當二次電切術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔或嚴重的肉眼血尿時，不建議選用。
1、對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療。
2、對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。
3、對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。