![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/0B/95/D92FAB788F6E6E02A089E01765990B95.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
乳房再造是整形外科修復(fù)重建領(lǐng)域的重要部分，在乳腺外科工作幾十年，對(duì)自己的工作產(chǎn)生了新的感觸。
一、概況
1、乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。我國(guó)乳腺癌居女性癌癥發(fā)病的第1位。
2、乳腺癌提倡個(gè)體化綜合治療。手術(shù)治療仍是乳腺癌綜合治療的重要組成，乳腺保乳手術(shù)比率逐年增長(zhǎng)。
3、乳房再造不僅有外觀上的改變，更可以減少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。術(shù)后隨著時(shí)間推移，乳房再造患者的滿意度、幸福感、性健康程度逐漸提高。乳房再造已經(jīng)越來(lái)越受到全社會(huì)的廣泛重視，國(guó)內(nèi)患者對(duì)乳房再造的需求不斷增長(zhǎng)。
4、國(guó)內(nèi)發(fā)表的相關(guān)論文顯示，我國(guó)乳房再造的數(shù)量逐年增加，再造的方法也越來(lái)越完善，乳房再造的理念和意識(shí)被越來(lái)越多的乳腺外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和接受。
二、乳房再造的安全性
1、乳腺癌術(shù)后行乳房再造的腫瘤學(xué)安全性是肯定的，乳房再造不影響腫瘤的演變，不增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，腫瘤是否局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，與疾病的分期、術(shù)后是否輔助放療等因素有關(guān)，與是否行乳房再造、再造的時(shí)機(jī)及再造方式無(wú)關(guān)。
2、即刻乳房再造在腫瘤學(xué)的安全性也已被證實(shí)，即刻乳房再造患者在腫瘤局部復(fù)發(fā)率，與單純?nèi)橄侔└涡g(shù)患者比較無(wú)差別?；颊呔植繌?fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)復(fù)發(fā)生存率與未行乳房再造患者相比無(wú)明顯差異。
3、乳房再造不影響乳腺癌患者術(shù)后的生存率和生存時(shí)間。
三、乳腺癌切除乳房再造的基本原則
1、必須將腫瘤治療放在首位，乳腺癌的一切治療必須以腫瘤學(xué)安全性為前提，乳房再造必須在確定腫瘤學(xué)安全、保證腫瘤治療的前提下進(jìn)行。乳房再造必須綜合考慮乳腺癌的生物學(xué)特點(diǎn)，遵循綜合治療、無(wú)瘤操作等腫瘤外科手術(shù)原則。乳房再造的任何整形外科治療都不應(yīng)推遲乳腺癌輔助治療的時(shí)間，不應(yīng)影響乳腺癌輔助治療的進(jìn)行。當(dāng)整形外科治療與腫瘤外科原則存在矛盾時(shí)，應(yīng)首先遵循腫瘤外科原則。
2、必須將乳房再造納入乳腺癌的整個(gè)治療方案，醫(yī)生有義務(wù)告知患者有選擇進(jìn)行乳房再造的權(quán)利。當(dāng)患者具備再造條件時(shí)，應(yīng)建議有乳房再造意愿的患者選擇有條件的醫(yī)院實(shí)施乳房再造手術(shù)。在保證乳腺癌治療效果的同時(shí)，盡可能地為乳房再造創(chuàng)造條件。
3、在乳腺切除過(guò)程中，應(yīng)在不違反腫瘤學(xué)原則的前提下，盡可能保留乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學(xué)結(jié)構(gòu)（如乳房下皺襞等），最大限度地為乳房再造保留條件，提高再造乳房美學(xué)效果和患者滿意度。行保留皮膚的乳腺癌根治術(shù)是最佳的選擇，切口最好沿乳暈半側(cè)邊緣并向側(cè)方橫向延伸。如果允許僅切除乳頭、乳暈，最佳切口是乳暈環(huán)形切口，需腋窩清掃時(shí)加腋窩切口；在許多情況下僅需切除乳頭而保留乳暈，因此只需做穿過(guò)乳暈切除乳頭的直線或弧形切口。在不能保留乳頭、乳暈時(shí)，切口應(yīng)包含乳頭、乳暈、腫瘤表面及活檢區(qū)域（包括穿刺針道和手術(shù)活檢）的皮膚。從美學(xué)角度出發(fā)，該切口設(shè)計(jì)為橫向時(shí)最有利于再造，其次是斜切口，最差為縱切口。
4、無(wú)論是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣，還是二期再造中的遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移皮瓣，良好的血運(yùn)是組織成活和實(shí)現(xiàn)一切美學(xué)效果必須優(yōu)先保證的前提。當(dāng)采用擴(kuò)張器或假體進(jìn)行再造時(shí)，必須保證有良好血運(yùn)的組織進(jìn)行覆蓋，保證切口兩側(cè)緣的組織血供，保證傷口的良好愈合，避免擴(kuò)張器或假體外露。應(yīng)考慮到可能造成皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素，包括：術(shù)前皮膚放療、吸煙、肥胖、體積過(guò)大、年齡、免疫性疾病等。
5、乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作框架下進(jìn)行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學(xué)科、免疫科等。整形外科醫(yī)生是這個(gè)團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一部分，必須意識(shí)到多學(xué)科合作的重要性。
四、乳房再造的術(shù)前檢査和評(píng)估
1、乳房再造的技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)較大，且不易達(dá)到兩側(cè)完全對(duì)稱，手術(shù)的成功有賴于術(shù)前對(duì)患者各方面條件的準(zhǔn)確把握，因此，須對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前檢查與準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，獲得良好的手術(shù)效果。
2、術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的條件進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)估，分析腫瘤學(xué)情況、內(nèi)科情況、組織條件、對(duì)側(cè)乳房情況等，綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)化、費(fèi)用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果良好的手術(shù)方案。
3、腫瘤學(xué)情況患者的腫瘤學(xué)分型與治療情況在乳房再造術(shù)前評(píng)估中非常重要。乳腺腫瘤的病理分型與分期是影響乳房再造時(shí)機(jī)及手術(shù)方案的重要因素，適宜行乳房再造的乳腺癌類型與分期：乳房原位癌（Tis）包括導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌及Paget’s病、大部分IIA期以內(nèi)的浸潤(rùn)性乳腺癌、保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)但無(wú)轉(zhuǎn)移的乳腺癌。需相對(duì)慎重行乳房再造的乳腺癌類型與分期：出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2b）的ⅢA期乳腺癌、分葉狀腫瘤等。禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期：Ⅳ期浸潤(rùn)性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。對(duì)于病理分期較晚、易發(fā)生轉(zhuǎn)移、易局部復(fù)發(fā)的患者（如炎性反應(yīng)性乳腺癌），不宜行乳房再造。通常認(rèn)為放化療期間、放療后半年內(nèi)禁行乳房再造，對(duì)于接受過(guò)放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。
4、全身情況：
①除了外科手術(shù)前的常規(guī)檢查評(píng)估，應(yīng)特別注意患者是否合并有以下情況：肥胖、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、深靜脈血栓病史、免疫性疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等。無(wú)論假體還是自體組織乳房再造，嚴(yán)重肥胖和吸煙都是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，是乳房再造術(shù)的相對(duì)禁忌證。
?、谌橄侔┦中g(shù)后是否曾出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染及延遲愈合等情況應(yīng)予以重視。
?、刍颊叩哪挲g以及生育史也影響手術(shù)方式的選擇，對(duì)于今后有懷孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣進(jìn)行乳房再造。
?、軐?duì)伴有糖尿病、高血壓、心臟病等影響手術(shù)耐受性的內(nèi)科疾病的患者，應(yīng)當(dāng)盡量簡(jiǎn)化手術(shù)方案，采用時(shí)間短、創(chuàng)傷小、技術(shù)簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，如果內(nèi)科疾病嚴(yán)重難以耐受手術(shù)，則不宜進(jìn)行即刻或延期乳房再造。
⑤對(duì)于有長(zhǎng)期吸煙史或外周血管疾病的患者，謹(jǐn)慎采用顯微外科皮瓣的術(shù)式，以減少術(shù)后吻合口形成血栓的機(jī)會(huì)。
5、心理狀況：
?、僭诨颊叩弥加腥橄侔r(shí)，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)情緒低落、沮喪、易激惹等反應(yīng)；二期乳房再造的患者在乳房切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)體像、社交和家庭關(guān)系障礙。
?、谌榉吭僭煨g(shù)前應(yīng)評(píng)估患者是否存在社會(huì)心理問(wèn)題，是否對(duì)再造手術(shù)抱有不切實(shí)際的期望。