![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/F0/F0/973C8C76ECDBAB7294C9C1C85922F0F0.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
隨著抗凝及抗血小板藥物在臨床的應用日益普遍，以及眼科手術病人的平均年齡提高，這些藥物對眼科手術的影響越來越得到眼科醫(yī)生的重視。近日，英國的 Kong 教授等在 Br J Ophthalmol 上發(fā)表了相關綜述。
弱視診斷標準：
1、弱視發(fā)生的時期：視覺發(fā)育期內(nèi)(診斷條件Ⅰ)。
兒童視力發(fā)育的敏感期是0-12歲，關鍵期是0-3歲，在此期間(視覺未發(fā)育成熟之前)的各種異常視覺經(jīng)驗可導致弱視的發(fā)生。換言之，一般10～12歲以后患者的視力發(fā)育"成熟"，新發(fā)生的"視覺異常經(jīng)驗"不會引發(fā)"弱視"的發(fā)生。所以在臨床中對于矯正視力異常的病例，如有既往視力正常的證據(jù)（視力檢查記錄等），"弱視"診斷應不成立，需積極尋找其他引起視力異常的原因。
2、異常視覺經(jīng)驗(診斷條件Ⅱ)
"異常視覺經(jīng)驗"是指引起"弱視"發(fā)生的病因（即疾病發(fā)生的危險因素），主要包括：
?。?）單眼斜視：是引起弱視的最常見原因之一，因注視眼對斜視眼的壓抑作用，導致弱視的發(fā)生。交替性斜視中雙眼黃斑部獲得視覺信息的機會均等，一般不會引起弱視。
（2）屈光參差：由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺剝奪，導致發(fā)生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.50D，柱鏡相差1.00D即可以使屈光度較高一眼形成弱視。
?。?）高度屈光不：中度、高度遠視：遠視4.50DS以上（顯性遠視+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱視，弱視嚴重程度跟遠視的度數(shù)成正相關。
超高度近視:中低度近視患者，因患眼可以接受近距離的視覺信息，一般不會導致弱視的發(fā)生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近視才是弱視發(fā)生的危險因素。
散光：2.00DC以上的散光可以引起弱視。屈光不正引起的弱視是比較常見的類型，其中以遠視散光最為常見，常見程度：遠視散光>高度遠視>中度遠視>超高度近視。
?。?）形覺剝奪：多發(fā)生在屈光間質混濁（如先天性白內(nèi)障、角膜混濁）、上瞼下垂、醫(yī)源性遮眼等情況。由于形覺刺激不足，剝奪了黃斑形成清晰物像的機會而形成弱視。研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒即便3-7天不恰當?shù)膯窝壅谏w就可以形成不可逆的弱視，應引起眼科醫(yī)生及相關人員的注意。
3、矯正視力低于正常同齡兒(診斷條件Ⅲ)
?。?）矯正視力與矯正方法：弱視診斷標準中的視力為"矯正視力"，且為普通驗光的矯正視力（如戴框架眼鏡的視力），而非綜合驗光儀或RGP等非常規(guī)矯正方法的視力，后兩者不代表日常實際視力。
?。?）矯正視力非固定值：不再將0.8作為弱視診斷的唯一標準，需充分考慮到低齡幼兒視力未充分育或發(fā)育遲緩等情況的存在，嬰幼兒年齡與正常視力下限如下表：
（3）雙眼相差兩行以上：此為比較特殊的病例，較少見。如雙眼視力分別為5.3和5.0，5.0眼也應考慮弱視的可能。
4、眼部無器質性病變(診斷條件Ⅳ)
眼部無明顯器質性病變應該理解為眼球、球后的視路及顱內(nèi)視覺中樞無明顯器質性病變。
眼屈光介質及眼底檢查相對簡單，這是弱視診斷的必查項目，但是視路及顱內(nèi)是否有病變，常需VEP、視野及頭顱CT等非常規(guī)輔助檢查予以明確。一般來講，對于符合條件Ⅰ-Ⅲ且眼球檢查未見異常的，診斷基本明確，無需進一步查頭顱CT等。而對于可疑病例（如不存在明顯異常視覺經(jīng)驗），則需根據(jù)具體情況考慮是否需其他相關檢查。
弱視診斷的思路
下表為弱視診斷需要符合的條件，也是我們臨床診斷思路及過程：明確的弱視診斷要求I、III、IV條件全部符合，II中一項或一項以上符合。否則不應診斷為"弱視"，特別是缺少相應"異常視覺經(jīng)驗"的矯正視力低下者，應進一步查找其他原因。
支持弱視診斷的幾個因素
1、擁擠現(xiàn)象
擁擠現(xiàn)象是指弱視患者的屈光矯正中，單視標的矯正視力比整行視標的好1-3行，主要表現(xiàn)在綜合驗光儀（一般用單視標）的矯正視力好于插片驗光（一般使用固定的燈箱視力表）的矯正視力。這是弱視患者的臨床特點，反過來，"擁擠現(xiàn)象"的存在是"弱視"診斷的支持因素之一。
2、診斷性治療
對于一些弱視的可疑對象（診斷不明確而又排除了其他的診斷，如不明原因的弱視），一般會按照弱視的治療標準進行診斷性治療，并嚴密隨訪。如治療有效，支持弱視診斷，反之，則需改變診斷思路，查找其他引起視力低下的原因。
弱視診斷的注意事項
1、合并其他病變：
部分具有明顯屈光異?；蜓畚划惓５幕颊?，可能合并先天性眼底病變，眼底鏡檢查一般可以明確。但由于部分低齡兒童不配合眼底鏡檢查，可能導致其他眼底疾病的漏診。
2、是否存在"先天性弱視"？
在有些書籍中，將不明原因的弱視歸入"先天性弱視"的范疇。筆者認為在下"先天性弱視"診斷之前，應先明確兩個問題：
?。?）視力低下是什么時候開始發(fā)生的？
?。?）視力低下的狀態(tài)持續(xù)多久，是否有變化？只有"視力低下"狀況自幼即出現(xiàn)，且隨訪比較長的一段時間未見明顯改變的，才可以考慮"先天性弱視"的可能。臨床中，因幼齡兒童無法敘述出現(xiàn)視力差的確切時間，給診斷帶來一定的困惑。且這類病人因沒有引起弱視的"異常視覺經(jīng)驗"，很有可能是其他我們尚未認識的病因存在，可列為"弱視可疑對象"，密切隨訪。
弱視是常見的兒童眼病，如不及時治療，將對患者的學習、就業(yè)帶來很大的影響。隨著近年來大量的宣傳報道，患者家長、眼科及相關的保健醫(yī)生對弱視越來越重視，但隨之而來的診斷泛化和治療過度化，導致公共醫(yī)療資源的浪費，增加患者家庭經(jīng)濟和精神負擔，甚至給患兒的身心帶來傷害。因此，我們作為兒童眼保健的一線人員，應認真學習和體會弱視診斷的標準，把好我們的診斷"關"，減少誤診及漏診。
弱視治療方法
消除抑制，提高視力，矯正眼位，訓練黃斑固視和融合功能，以達到恢復兩眼視功能。
1、光學矯正：幾乎所有弱視患者，都合并屈光不正，而屈光不正性弱視、屈光參差性弱視的直接弱視病因就是屈光不正。屈光不正的存在，會導致視網(wǎng)膜成像模煳或者健眼抑制。所以通過光學鏡片、隱形眼鏡或者屈光手術，先使弱視眼的視網(wǎng)膜成像清晰，為視覺發(fā)育奠定成像基礎。光學矯正的前提是準確的驗光。
弱視患者都需要通過使用散瞳劑麻痹眼調(diào)節(jié)，獲得靜態(tài)的、準確的驗光結果。然后根據(jù)散瞳驗光獲得的患者屈光度數(shù)據(jù)和不同的屈光不正類型，在瞳孔回縮后試片獲得配鏡數(shù)據(jù)。對所有弱視患者來說，經(jīng)過檢查明確有屈光不正，都需要保持眼鏡常戴，不能摘摘戴戴，以保證良好的眼睛對鏡片適應和穩(wěn)定的光學矯正效果。 應用1％阿托品眼藥水或眼膏散大瞳孔，先檢查眼底有無病變，然后再做詳細的驗光，確定屈光不正的度數(shù)，有遠視或遠視散光者，應給予配鏡矯正。不少斜視戴一段時間眼鏡后，眼睛不斜了，或斜視度數(shù)明顯減少了。對于這樣的孩子，要鼓勵他堅持戴鏡，看遠看近都要戴，不可間斷，一般堅持戴半年左右就可以看出效果來。戴鏡后應每隔1年驗光1次，以便隨著年齡的增長，調(diào)整眼鏡度數(shù)。
2、遮蓋：遮蓋和光學矯正稱為弱視治療方法的基石。尤其對于兩眼弱視程度不一致的弱視患者來說，遮蓋方案的科學性和實施執(zhí)行度，對弱視治療效果起到絕對性的作用。最常見的遮蓋方法是遮蓋健眼（視力較好一眼）。
健眼被遮蓋和視覺剝奪后，差眼得以獲得視覺感知、視覺傳入的機會，從而是差眼獲得鍛煉和興奮。遮蓋需要結合病情和年齡。例如小于3歲的弱視患者，單眼每天的遮蓋時間一般不建議超過6小時，并需要結合對健眼視力的監(jiān)測，來防止遮蓋性弱視。對于兩眼弱視程度接近的情況，有時采取交替遮蓋的方法。即交替遮蓋兩眼，使開放眼交替的獲得視覺鍛煉機會。對于有斜視存在的情況，交替遮蓋就成為必須。
遮蓋方案的制定還需要考慮患者的視力情況和心理狀態(tài)等。例如單眼矯正視力極度低下的患者，遮蓋健眼后，開放的差眼視力無法滿足日常的行走運動、學習、甚至吃飯穿衣等用眼活動要求，就需要循序漸進的延長遮蓋時間；例如大齡弱視患者，日間遮蓋一眼對于外觀的影響很大，為兼顧患者的心理狀態(tài)和社交活動，可以制定短小遮蓋方案——即弱視患者在家、獨處或者休息日遮蓋，外出和上學時間開放兩眼。
對于有些因怕丑、嫻麻煩、運動不便等原因而不配合遮蓋的患者，可以使用藥物或者光學壓抑的方式，部分或者全部替代傳統(tǒng)遮蓋。有時，需要遮蓋差眼來糾正旁中心注視，即倒轉遮蓋。
3、壓抑療法：原理是利用過矯或欠矯鏡片以及每天點滴阿托品以壓抑主眼功能，弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯鏡片以利看近。
?。?）壓抑健眼看近：健眼每天滴1％阿托品溶液，戴矯正眼鏡，在弱視眼矯正鏡片上再加 2.00或 3.00球鏡，這就強迫患者用健眼看遠用弱視眼看近。
?。?）壓抑主眼看遠：主眼滴阿托品并在矯正鏡片上過矯 3.00球鏡使之看遠不清，但能看近;弱視眼戴全部矯正鏡片以便看遠。
（3）完全壓抑：主眼滴阿托品戴欠矯鏡片，一般減去5.00球鏡可用負鏡片或減少正鏡片;弱視眼戴矯正鏡片。這使主眼既不能看近也不能看遠。
?。?）選擇性壓抑：
調(diào)節(jié)性集合過強者：主眼滴阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴雙光鏡片促進看近并減輕或消除看近時的內(nèi)斜。
維持鞏固療效：交替壓抑雙眼。主眼停用阿托品，配兩副眼鏡，一副右眼過矯 3.00球鏡，一副左眼過矯
3.00，隔天交替戴這兩副眼鏡?；純阂惶煊糜已劭催h，隔1天用左眼看遠，以防止弱視復發(fā)。
4、后像療法：是矯治旁心注視，增進視力的方法，利用保護眼底中心凹區(qū)，用帶3o，5o，7o圓形黑點的后象鏡，6V15W強光照黃斑區(qū)，使其產(chǎn)生后象，抑止旁心注視，興奮中央視功能，此時注視視標十字或視力表可看見的E字，一日二次，每次反復做2~3次。
5、精細目力訓練：使用穿珠子、穿針、插圖、描圖、訓練棋蓋健眼等產(chǎn)品進行精細目力訓練可以有意識地強迫弱視眼專注某一細小目標，使其弱視眼中被抑制的感光細胞受到刺激，解除抑制，從而提高視力。
6、紅色濾光法：眼底黃斑區(qū)只含錐細胞，錐細胞對紅光敏感，迫使中心凹注視，抑制旁中心區(qū)，目前國內(nèi)有不少此類治療儀，濾光片波長就是620~700nm，生分鐘閃爍60~80次為宜。
7、藥物治療：藥物治療一般都是通過吃、貼、涂抹等方法攝取一些對眼睛有益的藥物，從而來緩解視疲勞，提升視力。
8、食療：多注意弱視兒童的營養(yǎng)搭配，必要時補給一些維生素B1、維生素B12、維生素C、魚肝油和鋅、鐵、鈣等。另外，最好不要讓孩子吃蒸煮過頭的蛋白質類食物，從而保證孩子營養(yǎng)均衡。
9、中醫(yī)療法：中醫(yī)療法一般是通過對眼睛周圍的穴位進行按摩，緩解眼疲勞，促進眼部血液流通，從而來改善視力。
10、雙眼視覺訓練：對于合并雙眼視覺障礙的弱視患者來說。完成增視弱視訓練，兩眼矯正視力都達到1.0甚至更高，并非弱視治療終點。例如最常見的合并雙眼視覺障礙的弱視類型是三種：斜視性弱視、屈光參差性弱視和兩眼初始視力低下的弱視類型。戴弱視患者兩眼矯正視力都高于0.6，且具備同時知覺能力后。就可以做雙眼視覺訓練了。雙眼視覺訓練可以粗略的分為同時視訓練、融合訓練和立體視訓練三個階段。這三個階段又可以細分出來針對性的視功能障礙克服訓練。合并恒定性斜視的弱視患者，矯正視力接近正常后，應手術矯正斜視，術后做雙眼視覺訓練。
11、鞏固性弱視治療：視力達到正常值（小數(shù)法1.0以上、對數(shù)法5.0以上）以上、雙眼視覺健全后也不是弱視治療終點。穩(wěn)定達到上述標準，才是弱視治療標準。中華醫(yī)學會的弱視徹底治愈標準（1987年制定）是：矯正視力大于等于0.9，立體視銳度小于等于60"，穩(wěn)定三年以上