![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/C1/07/535030CE65B2D0D708B6338D060BC107.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
由于老齡人口在21世紀(jì)將要達(dá)到空前水平，貧血已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的全球問(wèn)題，將要占有更多的健康資源。因此了解和掌握老年人貧血的一般和特殊的病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療的特點(diǎn)將有助于老年科醫(yī)師更好地為老年患者服務(wù)，以提高其生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期、減輕病痛及合理地分配醫(yī)療資源。
聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)65歲以上的老年人的貧血定義為男子血紅蛋白低于130 g／L，女子低于120 g／L。此標(biāo)準(zhǔn)雖有爭(zhēng)議，但已被世界上許多血液學(xué)工作者所接受，我國(guó)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(13版，2009年)把成年人血紅蛋白正常范圍定為1 20一160 g／L(男)，1 10～150 g／L(女)，無(wú)老年人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。老年人的貧血并不少見(jiàn)，2008年P(guān)atel報(bào)道歐美等國(guó)情況，按WHO老年人貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上老年人貧血的發(fā)病率在男性為9．2~23．9％。女性為8．1 ~24．7％。第三次美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES
III）結(jié)果顯示，65歲以上老年人貧血的發(fā)生率男為11％，女為10％。在50歲以后，貧血的發(fā)生率快速上升，在85歲以上的老年人中可高達(dá)30％左右。據(jù)估計(jì)，美國(guó)65歲以上老年人中有300萬(wàn)人患貧血。在貧血患者中，1/3為營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，1/3為炎癥性貧血，另外1/3為“不能解釋的貧血”。貧血的發(fā)生率存在巨大種族差異，據(jù)報(bào)道在美國(guó)，非西班牙裔黑人的貧血患病率是非西班牙裔白人的3倍。婦女健康與老齡化研究I調(diào)查了貧血的發(fā)病率以及貧血類型與死亡率的關(guān)系，688例65歲以上嚴(yán)重殘障婦女被納入研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/3患者貧血病因同樣“不能解釋”，炎癥性貧血和慢性腎臟病性貧血死亡率明顯增高，“不能解釋的貧血”死亡率也有增高的趨勢(shì)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
【老年人貧血的常見(jiàn)病因】
老年人貧血，男性比女性多見(jiàn)，貧血可以是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一，甚至是某些疾病的首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)引起我們足夠重視，常引起老年人的貧血的病因有：
1、造血原料缺乏：包括鐵、維生素B12、葉酸等缺乏。除飲食因素外，藥物應(yīng)用干擾、胃腸道病變、胃及空腸切除、胰腺病變等，均可造成造血原料缺乏，導(dǎo)致貧血。缺鐵性貧血表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血系大細(xì)胞性貧血，有時(shí)因鐵、維生素B12、葉酸均缺乏而導(dǎo)致混合性貧血。
2、炎癥性貧血過(guò)去被稱為慢性病性貧血，常見(jiàn)于慢性感染、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤以及其他一些慢性疾病。從生化水平看，其特征是血清鐵、總鐵結(jié)合力減低，血清鐵蛋白增高。盡管炎癥性貧血的病因被歸為紅細(xì)胞壽命縮短、與鐵代謝相關(guān)的紅細(xì)胞生成異常以及紅系前體細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素（EPO）的進(jìn)行性抵抗，這三種機(jī)制在貧血發(fā)生中各自所起的作用和相互關(guān)系尚不清楚，也許有某種潛在的共同途徑將他們聯(lián)系在一起。
衰老及與衰老相關(guān)的并發(fā)癥與促炎細(xì)胞因子水平緩慢增加有關(guān)，這些促炎因子包括TNFα、IL-6、IL-1β、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）、急性期蛋白等。MIF由巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞分泌，具有廣泛免疫活性，在宿主有炎癥性疾病時(shí)明顯增高。MIF作用于巨噬細(xì)胞，使其釋放很多促炎癥介質(zhì)，如IL-6，并可在上游調(diào)控TNFα的分泌。MIF和TNFα都可減少紅系集落的形成，MIF可能與瘧疾貧血的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，TNFα、IL-6、IL-1β、MIF的基因具有功能性多態(tài)性，這種多態(tài)性的存在會(huì)影響細(xì)胞因子的表達(dá)水平。TNFα基因多態(tài)性與重癥瘧疾和麻風(fēng)病的易感性相關(guān)，還可以預(yù)測(cè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者對(duì)抗TNF治療的療效。高活性的MIF等位基因與炎癥性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病和結(jié)節(jié)病有關(guān)。IL-6基因多態(tài)性對(duì)許多與貧血有關(guān)的良惡性疾病的表現(xiàn)型產(chǎn)生影響。
自從發(fā)現(xiàn)了鐵調(diào)素，人們對(duì)炎癥性貧血的認(rèn)識(shí)就發(fā)生了改變。鐵調(diào)素是一種由肝臟合成的調(diào)節(jié)鐵代謝的關(guān)鍵因子。它可以阻止腸道對(duì)鐵的吸收并抑制巨噬細(xì)胞釋放鐵。除非靜脈應(yīng)用鐵劑治療，轉(zhuǎn)基因小鼠鐵調(diào)素過(guò)量表達(dá)會(huì)因鐵缺乏導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡。而鐵調(diào)素基因敲除小鼠會(huì)發(fā)生嚴(yán)重鐵過(guò)載。因血清鐵蛋白升高、血清鐵和總鐵結(jié)合力降低而診斷為炎癥性貧血的患者，其鐵調(diào)素水平升高。而且，因輸血而導(dǎo)致鐵負(fù)荷過(guò)重的患者，其鐵調(diào)素水平亦升高。
鐵調(diào)素合成的調(diào)節(jié)很復(fù)雜，包括許多炎癥介導(dǎo)的細(xì)胞通路，鐵調(diào)素是一種由IL-6誘導(dǎo)生成的急性期反應(yīng)蛋白，在急性和慢性炎癥中參與紅細(xì)胞生成的鐵代謝調(diào)節(jié)。但有證據(jù)表明，貧血也可能由鐵調(diào)素非依賴性促炎通路介導(dǎo)，例如TNFα。鐵調(diào)素在缺氧時(shí)下調(diào)，近期研究表明炎癥性貧血患者接受大劑量EPO治療有效的同時(shí)伴有鐵調(diào)素降低。
瘦素是一種與炎癥、機(jī)體脂肪量及能量代謝有關(guān)的脂肪因子，其可通過(guò)JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘導(dǎo)鐵調(diào)素生成，提示肥胖與炎癥和鐵代謝平衡有潛在聯(lián)系。瘦素基因多態(tài)性影響其表達(dá)，低瘦素水平與老年人紅系前體細(xì)胞對(duì)EPO的反應(yīng)降低有關(guān)。
有研究發(fā)現(xiàn)，老年人中維生素D缺乏者貧血概率增加了近60％，其中，炎癥性貧血者最多見(jiàn)，即患炎癥性貧血的風(fēng)險(xiǎn)在維生素D缺乏者明顯增高。維生素D治療老年炎癥性貧血的有效性及機(jī)制有待進(jìn)一步探討。
3、促紅細(xì)胞生成素（EPO）不足：約30％的老年人貧血是由于EPO絕對(duì)或相對(duì)不足所致，腎臟病變所致EPO產(chǎn)生不足的腎性貧血較多見(jiàn)，貧血是慢性腎功能不全“必有”的癥狀。全身慢性疾患，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感染時(shí)EPO產(chǎn)生不足或?qū)PO不敏感導(dǎo)致的老年人貧血也常見(jiàn)。
EPO是影響紅細(xì)胞生成的主要細(xì)胞因子，在貧血發(fā)生時(shí)通過(guò)缺氧刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生。造血干細(xì)胞對(duì)EPO反應(yīng)降低是老年性貧血的發(fā)病機(jī)制之一。隨年齡增長(zhǎng)，造血干細(xì)胞對(duì)EPO的抵抗進(jìn)行性增加。其機(jī)制可能是
?。?）炎癥因子導(dǎo)致正常EPO依賴性細(xì)胞通路障礙；
?。?）其他年齡相關(guān)并發(fā)癥或腎功能下降導(dǎo)致機(jī)體對(duì)貧血缺氧的反應(yīng)性降低；
?。?）上述機(jī)制的共同作用。某些患者表現(xiàn)出EPO不足，另一些患者，由于鐵調(diào)素表達(dá)充分導(dǎo)致了經(jīng)典型炎癥性貧血的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用EPO與鐵劑成功治療某些炎癥性貧血患者的經(jīng)驗(yàn)，支持了上述觀點(diǎn)。
4、惡性腫瘤：老年人惡性腫瘤所致貧血中，以消化道腫瘤及造血細(xì)胞腫瘤為多見(jiàn)。消化道腫瘤可因長(zhǎng)期少量慢性失血或急性大出血，導(dǎo)致貧血，特別是缺鐵性貧血。因此對(duì)于老年男性或絕經(jīng)后婦女一旦出現(xiàn)缺鐵性貧血的表現(xiàn)，一定要追查原因，特別要除外消化道腫瘤。另外，造血細(xì)胞腫瘤如白血病、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤等在老年人是多見(jiàn)的，急性粒細(xì)胞白血病發(fā)病的中位年齡為65歲，且其發(fā)病率隨年齡增加而增加，80歲時(shí)其年發(fā)病率為22／10萬(wàn)。骨髓增生異常綜合征的年發(fā)病率在<50歲時(shí)為O．5／10萬(wàn)，70～79歲時(shí)為49／10萬(wàn)。故此類惡性血液病也常是導(dǎo)致老年人貧血的重要原因。特別是多發(fā)性骨髓瘤，起病隱匿，有時(shí)會(huì)以貧血為首發(fā)表現(xiàn)，有些患者并不出現(xiàn)明顯的溶骨性病灶，免疫球蛋白量的變化亦不明顯，常因此而誤診，故對(duì)無(wú)法解釋的貧血患者及時(shí)反復(fù)行骨髓穿刺和免疫固定電泳檢查并跟蹤隨訪是很有必要的。
5、藥物引起的貧血：老年人?；加懈哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病等慢性疾病，需長(zhǎng)期用藥，最常用的如抗血小板聚集功能藥物小劑量阿斯匹林，該藥長(zhǎng)期應(yīng)用可引起2％左右患者因消化道失血而造成貧血。老年人是惡性腫瘤和自身免疫性疾病的高發(fā)人群，由細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑（如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干擾素等）通過(guò)骨髓抑制引起的貧血，是可以預(yù)見(jiàn)的，但必須提高警惕，及時(shí)處理。某些藥物如非甾體類抗炎藥、β內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥甚至某些靜脈用活血化瘀中藥等偶爾會(huì)通過(guò)免疫機(jī)制導(dǎo)致溶血性貧血，有時(shí)是危及生命的急性血管內(nèi)溶血，需高度警惕，嚴(yán)格掌握用藥指征。
6、不能解釋的老年人貧血：以上是老年人貧血的常見(jiàn)原因。但有些老年人貧血的病因并不清楚，由于老年人腎小球?yàn)V過(guò)率下降、對(duì)EPO的敏感性下降、雄性激素降低(男性和女性)、造血干細(xì)胞增殖能力下降等均可誘發(fā)老年人的貧血，即所謂不能解釋的老年人貧血(UA)。
有人假設(shè)過(guò)量的炎癥因子表達(dá)是“不能解釋的老年人貧血”的重要決定因素，一方面通過(guò)TNFα/IL-1β/MIF抑制紅系造血，另一方面又通過(guò)IL-6/鐵調(diào)素妨礙鐵的利用。上述2個(gè)機(jī)制不但可以導(dǎo)致典型的炎癥性貧血，也可以導(dǎo)致鐵代謝紊亂不明顯的顯性貧血。
“貧血”是老年人常見(jiàn)的且非常重要的血液系統(tǒng)問(wèn)題。盡管很多老年貧血患者被診斷為營(yíng)養(yǎng)缺乏、慢性炎癥，或被認(rèn)為是其他疾病的表現(xiàn)，但相當(dāng)一部分貧血患者的病因不清。有證據(jù)表明，隨著年齡增長(zhǎng)，造血干細(xì)胞對(duì)EPO的抵抗增加。在老年的非貧血患者，EPO水平同樣增加，因此推論，對(duì)于老年人，對(duì)EPO的需求增加與“老齡腎臟”產(chǎn)生EPO能力下降存在矛盾。另外，有充分的證據(jù)表明，隨年齡增長(zhǎng)，促炎細(xì)胞因子表達(dá)增加，其中很多因子可以導(dǎo)致機(jī)體對(duì)EPO的敏感性下降。其結(jié)果是：基因改變導(dǎo)致促炎因子表達(dá)的改變，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者貧血的發(fā)生，主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制：
（1）誘導(dǎo)鐵的負(fù)調(diào)控因子鐵調(diào)素的表達(dá)。
?。?）細(xì)胞因子直接抑制紅系造血。炎癥介質(zhì)、EPO不敏感以及其他因素對(duì)紅系造血的影響是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，其研究結(jié)果有助于揭示老年貧血的病理生理機(jī)制并為實(shí)施干預(yù)措施以改善老年人口的生存期和生活質(zhì)量提供幫助。
【老年人貧血的臨床特點(diǎn)】
老年人貧血的臨床表現(xiàn)與一般人群相比具有一定特殊性。貧血起病緩慢，癥狀隱匿或不典型，或被其他疾病所掩蓋，加之反應(yīng)性較差或有一定耐受性，常易誤診，甚至長(zhǎng)期貧血未能及時(shí)糾正，不但貽誤病情、錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，還會(huì)促進(jìn)衰老進(jìn)程，加速器官功能的衰退。故了解老年人貧血的臨床特點(diǎn)是非常重要的。
老年人貧血起病多緩慢，有的無(wú)自覺(jué)癥狀，尤其是高齡老人。由于老年人貧血的癥狀無(wú)特異、表現(xiàn)不一、變化多端，如有并發(fā)癥夾雜在內(nèi)，一時(shí)很難識(shí)別。此外，人至老年多伴有心功能低下，加上動(dòng)脈硬化、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等因素存在，氧的供給和對(duì)缺氧的耐受均降低，若再有貧血，腦缺氧更為明顯，則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退，甚至導(dǎo)致腦水腫及精神癥狀，如幻覺(jué)、妄想、抑郁狀態(tài)、易于激怒和興奮不止，嚴(yán)重者可致嗜睡、暈厥和昏迷等。
老年人貧血時(shí)，一旦再遇到急慢性失血、補(bǔ)液量多、血壓變動(dòng)、感染、發(fā)熱等情況，均可使心臟的負(fù)荷加大，很易發(fā)生心絞痛、唿吸困難、心力衰竭。此時(shí)，易誤診為冠心病、肺心病等，而將貧血遺漏，延誤治療。
【診斷老年性貧血的注意事項(xiàng)】
要充分重視臨床資料的采集，病史的詢問(wèn)，要特別注意與貧血有關(guān)的內(nèi)容，如發(fā)生貧血的時(shí)限和誘因，有無(wú)慢性失血、出血性疾病，服用藥物的品種、劑量和時(shí)間，飲食起居和治療反應(yīng)等。對(duì)病因不明的貧血，必須動(dòng)態(tài)觀察，不能被并發(fā)癥所掩蓋，要從整體和全面分析，將收集到的各方面資料進(jìn)行歸納、分析，盡力找出貧血的病因。要注意以下幾點(diǎn)：
1、診斷老年性貧血不能單憑皮膚粘膜顏色是否蒼白而定，因隨年齡增長(zhǎng)，老年人常出現(xiàn)各種生理性老化體征，如皮膚褶皺、顏色蒼白或有色素斑、眼瞼結(jié)膜有炎癥性充血而發(fā)紅，另有裝戴義齒而使牙齦色澤失真，亦影響對(duì)口腔粘膜顏色的準(zhǔn)確判定。
2、由于老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，老年性貧血多無(wú)自覺(jué)癥狀，所以從貧血的癥狀來(lái)判斷貧血的程度是困難的，需經(jīng)過(guò)血液化驗(yàn)檢查才能確定。
3、老年人常見(jiàn)的心悸、氣短、唿吸困難等癥狀，不僅可見(jiàn)于貧血，亦可見(jiàn)于心肺疾患，故有時(shí)因混淆而漏診。老年人冠心病若伴貧血易誘發(fā)心絞痛，重度貧血者又可出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)。
4、老年性貧血易伴發(fā)精神神經(jīng)癥狀，如精神淡漠、精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)、興奮、妄想、失眠、尿便失禁等，容易誤診為老年精神病。這些癥狀大都與老年人伴有腦動(dòng)脈硬化有關(guān)。
5、老年人多有一些潛在性疾病，要注意由此而掩蓋了貧血的固有癥狀。此外，老年人骨髓代償能力低下，一旦有意外變化，如出血，雖然出血量不多，也會(huì)發(fā)生急劇重癥貧血狀態(tài)。
6、老年人也易患惡性血液病，如：多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤、白血病等，或由于感染、肝或腎等疾病引發(fā)貧血，應(yīng)提高警惕，予以鑒別十分重要。
【老年性貧血的防治原則】
1、對(duì)老年人應(yīng)當(dāng)定期全面進(jìn)行身體檢查，早期發(fā)現(xiàn)貧血及其病因，一旦確診按個(gè)體差異精心治療、細(xì)心護(hù)理。
2、一般說(shuō)來(lái)，老年性貧血的治療療效較差，治愈率低，這是因?yàn)槔夏曦氀幕A(chǔ)疾病多、合并癥多，其中繼發(fā)于感染及慢性疾病、腫瘤者不少。老年人常伴有老化所致的造血功能低下、胃腸功能減退、營(yíng)養(yǎng)吸收較差、造血物質(zhì)利用不佳等多種情況存在，所以療效預(yù)后欠佳。
3、治療前應(yīng)當(dāng)首先明確病因，治療原發(fā)病并及時(shí)處置貧血并發(fā)癥。根據(jù)不同病因補(bǔ)充造血物質(zhì)，如鐵劑、維生素B12、葉酸、維生素B6等，應(yīng)避免盲目多種藥物混合濫用。
4、貧血嚴(yán)重者可輸血，輸血時(shí)應(yīng)考慮老年人心血管特點(diǎn)，小量多次輸血為宜，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。
綜上所述，老年人作為特殊人群，其貧血的病因、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與一般人群有相同之處，又有獨(dú)特之處，認(rèn)識(shí)老年人貧血的一般和特殊規(guī)律有助于我們對(duì)其不同類型的本質(zhì)有深刻的認(rèn)識(shí)并幫助我們制定治療方案。