![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/42/CD/7B328BD37B8AD494544DBD0DB33442CD.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
今天上午門診時(shí)，接診了一個(gè)肛門失禁的72歲老人，這個(gè)老人沒有特殊病史，他僅僅有二次“混合痔”手術(shù)史，因此考慮老人的肛門失禁與混合痔手術(shù)有關(guān)；同樣，我聯(lián)想到在2007年在美國克利夫蘭做訪問學(xué)者的時(shí)候，和Dr.Wexner一起進(jìn)行肛門失禁患者病因?qū)W研究的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)許多人并沒有特殊的病史，80%患者在年輕時(shí)有混合痔或者肛裂的手術(shù)史，因此Dr.Wexner說即使像混合痔和肛裂這樣肛門部小手術(shù)也有可能導(dǎo)致肛門失禁。
在我們的臨床工作中，混合痔是一種非常常見的疾病，在我國古有“十男九痔”的說法，說明混合痔病人非常常見，而且在平時(shí)臨床中，病人對于混合痔手術(shù)也非常隨意，在門診經(jīng)常會(huì)有一些病人說“要把痔瘡割掉”，很多人并沒有非常嚴(yán)重的出血和脫垂癥狀，其實(shí)根本不需要進(jìn)行手術(shù)治療；還有一些病人在門診時(shí)，問痔瘡手術(shù)能不能“根治”，其實(shí)痔瘡就沒有“根治”手術(shù)，痔瘡治療的目的是緩解患者癥狀，而不是消除痔核本身。要理解這個(gè)問題，必須要搞清楚痔瘡的本質(zhì)是什么？什么樣痔瘡怎么進(jìn)行分度？痔瘡的治療方法有哪些？
1、痔瘡的本質(zhì)是什么？
痔瘡是直腸下端病理性肥大的肛墊下移或者擴(kuò)張靜脈團(tuán)塊，表現(xiàn)為半球狀隆起、脫出。痔瘡發(fā)病有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說，前者認(rèn)為痔為肛管下端人體正常的組織，與肛門感覺和精細(xì)控便，相當(dāng)于水龍頭接口處襯墊，有防止漏氣漏液的作用，當(dāng)由于各種原因?qū)е轮探M織增生、肥大或移位，造成肛墊發(fā)生病理性改變，稱之為痔??；靜脈曲張學(xué)說認(rèn)為人體直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間存在交通支，這些交通支在正常情況下沒有擴(kuò)張，當(dāng)由于用力排便、腹部壓力大、久坐等情況下肛管粘膜下直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間交通支發(fā)生擴(kuò)張、肥大，形成了曲張團(tuán)塊，稱之為痔；總體來講不管是病理性肛墊還是曲張的靜脈，痔本身都是人體正常發(fā)揮生理作用的組織發(fā)生了一些病理改變引起的，從這個(gè)意義上來講過多切除核可能導(dǎo)致控便功能下降；現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為外痔為肛周皮贅和增生組織，一般是沒有癥狀的，只有在其中出現(xiàn)血栓、炎癥時(shí)才可能出現(xiàn)疼痛、水腫癥狀；混合痔指既有內(nèi)痔、又有外痔，是一種在臨床上最為常見的狀態(tài)。
不管是哪種學(xué)說，痔瘡其本質(zhì)都是痔為人體正常的組織和結(jié)構(gòu)，這些正常的組織發(fā)生了病理性改變，出現(xiàn)出血、脫垂等癥狀，稱之為痔病。通常內(nèi)痔表現(xiàn)出的癥狀出血、脫垂；外痔表現(xiàn)出癥狀為肛周皮贅、增生，如果外痔內(nèi)出現(xiàn)血栓、水腫時(shí)稱之為血栓性外痔或者炎性外痔。痔瘡發(fā)作常于便秘、久坐、吃辛辣刺激食物、懷孕或年老體弱有關(guān)。
2、痔瘡怎么進(jìn)行分度？
國內(nèi)將根據(jù)痔瘡的出血、脫垂等癥狀將痔瘡分為四度，一度指排便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無肛內(nèi)腫物脫出；二度指便血，排便時(shí)有腫物脫出肛外，便后可自行還納；三度指排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，需用手還納；四度指偶有便血，肛內(nèi)腫物脫出不能還納，發(fā)生絞窄、嵌頓，疼痛劇烈。一般來講一度痔瘡僅僅保守治療即可，二度痔瘡使用保守治療后沒有效果使可以采用注射療法、套扎療法或者手術(shù)治療，三度和四度痔瘡一般采用手術(shù)治療，保守治療往往不能緩解其癥狀，特別是緩解脫垂癥狀。
3、痔瘡有哪些治療方法
?。?）一般治療
調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多進(jìn)膳食纖維和粗纖維食物，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，同時(shí)，溫水坐浴、適當(dāng)鍛煉、不要久坐、保持肛門部清潔，促進(jìn)局部血液循環(huán)，對改善初期痔的癥狀和預(yù)防痔的發(fā)生，是很必要的。
?。?）保守治療
痔瘡病人常用口服藥物有靜脈張力劑如邁之靈、消脫止、地奧司明愛等，其作用有止血、消腫作用，減輕病人出血、水腫等癥狀；另外可以根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥口服。
坐浴在痔瘡治療中非常重要，既往常用高錳酸鉀坐浴，但是由于病人不容易掌握濃度、濃度過高容易導(dǎo)致皮膚燒傷，現(xiàn)在使用很少；常用一些中藥水煎劑或者重要成藥坐浴，可以達(dá)到較為良好的效果。
直腸內(nèi)使用栓劑和膏劑在痔瘡治療中也非常重要，其作用有消炎、收斂作用，常用有太寧栓、九華痔瘡栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。保守治療中，這些方法常常配合使用，發(fā)揮療效。
?。?）手術(shù)治療
當(dāng)保守治療無效時(shí)，就考慮進(jìn)行手術(shù)治療，目前痔瘡手術(shù)治療。痔瘡手術(shù)最基礎(chǔ)的術(shù)式為外剝內(nèi)扎術(shù)（國外成為M-M手術(shù)），該術(shù)式已經(jīng)使用有近百年的歷史，效果最為肯定，而且遠(yuǎn)期效果最好；但是外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后病人疼痛比較嚴(yán)重，特別是第一次排便時(shí)病人疼痛劇烈，而且容易發(fā)生水腫、出血等癥狀，因此有些病人不愿意接受；但是近年來隨著手術(shù)技巧的改進(jìn)、合理使用一些止痛藥物，外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)的疼痛已經(jīng)沒有那么明顯，多數(shù)病人術(shù)后疼痛在輕到中度，局部使用一些止痛藥物或者使用口服藥物就可以了。
在國外膠圈套扎和痔動(dòng)脈結(jié)扎作為一線治療手段，其主要原因是這些技術(shù)不需要特殊麻醉或者僅僅使用局部麻醉就可以完成，是一種“診室”就能完成的術(shù)式，因此在臨床廣泛使用。膠圈套扎的基本原理是使用一個(gè)橡膠圈套扎在痔核上或痔核上黏膜處，使痔核無菌性脫落壞死，達(dá)到立即止血、處理病理性肛墊作用；痔動(dòng)脈結(jié)扎指在超聲多普勒引導(dǎo)下結(jié)扎痔核組織供應(yīng)血管，達(dá)到立即止血、使痔核萎縮，達(dá)到治療痔瘡的目的。在國內(nèi)、因?yàn)獒t(yī)保支付方式和國外不同，這些治療往往需要住院才能做，而且這個(gè)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效也較差。
近十多年來，痔瘡治療的最大進(jìn)展是痔上粘膜環(huán)切除術(shù)（PPH手術(shù)），這個(gè)手術(shù)的基本原理是切除痔核上4cm粘膜，將下移的肛墊上提、恢復(fù)到原來的位置，從而達(dá)到治療痔瘡的目的。PPH手術(shù)主要目的是為了解決痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)后疼痛的問題，因此傳入國內(nèi)后受到了廣泛的追捧，但是PPH手術(shù)后的一些并發(fā)癥如持續(xù)性肛門疼痛、排便急迫感、出血等并發(fā)癥報(bào)道也比較多，特別是報(bào)道了一些嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥如盆腔膿腫、直腸陰道瘺等，使這個(gè)技術(shù)使用必須要非常慎重；長期隨訪研究業(yè)已經(jīng)證明PPH手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于外剝內(nèi)扎術(shù)，而且費(fèi)用也比較高。因此，PPH手術(shù)一定在特別適合的病人中才能使用。
最近國內(nèi)發(fā)展起來的選擇性痔粘膜切除手術(shù)（TST術(shù)），它改進(jìn)了PPH手術(shù)切除過多的一些缺點(diǎn)，明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者疼痛等癥狀也比較輕，在國內(nèi)使用比較廣泛。
正確認(rèn)識痔瘡的“微創(chuàng)治療”
在我們門診時(shí)候，經(jīng)常在碰到一些病人問你們能不能做痔瘡的微創(chuàng)治療，對于我們一個(gè)從事肛腸外科20多年的醫(yī)生往往非常茫然，不知道痔瘡微創(chuàng)治療概念為何物！相反當(dāng)我們打開一些網(wǎng)絡(luò)搜索引擎的時(shí)候，痔瘡微創(chuàng)治療的宣傳鋪天蓋地，其實(shí)所謂的痔瘡微創(chuàng)治療把目前一些痔瘡治療的方法如PPH手術(shù)、TST手術(shù)、套扎手術(shù)、痔動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)、甚至把以前使用的一些激光手術(shù)等經(jīng)過一個(gè)包裝，有一點(diǎn)過度宣傳之嫌；特別是在“微創(chuàng)治療”的概念下掩蓋了痔瘡治療可能面臨的一些風(fēng)險(xiǎn)，使得病人在手術(shù)以后后悔莫及，外科治療是一個(gè)“雙刃劍”，任何一個(gè)手術(shù)方法，都有可能有其不足的一面，因此“兩害相權(quán)取其輕”這才是正確的態(tài)度，沒有風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)手術(shù)使不存在的。
痔瘡手術(shù)后仍需要進(jìn)行保養(yǎng)
不管哪一種痔瘡手術(shù)，均為治療痔瘡的癥狀，不可能將痔核完全根除，因此痔瘡手術(shù)后如果不進(jìn)行保養(yǎng)，不進(jìn)行生活方式的改變，仍然有復(fù)發(fā)的可能。痔瘡手術(shù)后需要注意以下問題：
?。?）忌飲酒： 飲酒可使痔靜脈充血、擴(kuò)張，痔核腫脹；
?。?）忌辛辣：痔瘡患者如果嗜食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，如辣椒、大蒜、生姜等，可促使痔瘡充血，從而加劇疼痛；
（3）忌久坐： 久坐不運(yùn)動(dòng)，會(huì)使腰、臀部的血液循環(huán)受到障礙，而加重痔瘡的病情；
?。?）忌憋便： 糞便在腸道里滯留的時(shí)間長了，水分被過多吸收便會(huì)干硬，造成患者排便困難、腹壓增加、痔裂出血。