發(fā)布時間： 2017-05-23來源：網(wǎng)絡(luò)
美國新任總統(tǒng)特朗普自參加競選以來，就一直將廢除奧巴馬醫(yī)改作為重要目標(biāo)之一。成功當(dāng)選以后，也一直鍥而不舍地展開新醫(yī)改政策的實際性工作，但無奈新醫(yī)改的兩次投票都倒在了在眾議院投票這一關(guān)。
事件的轉(zhuǎn)機是，北京時間2017年5月5日凌晨，特朗普苦苦堅持的醫(yī)改法案在眾議院以217票贊成、213票反對的微弱多數(shù)得以通過。美國輿論普遍認(rèn)為，這是特朗普執(zhí)政以來取得的一次艱辛的立法勝利。
日前，《大西洋月刊》（TheAtlantic）的專欄作家撰文，從各州對奧巴馬醫(yī)改接受程度的角度，分析了為何保險公司無法在此體系下長遠(yuǎn)走下去。
作為一家多年來一直試圖保持無黨派中立立場的老牌紙媒，《大西洋月刊》在2016年的大選期間曾罕見地發(fā)表社論支持民主黨。對于奧巴馬時代的政治遺產(chǎn)及共和黨正在著力推行的各項政策，該媒體又會有怎樣的解讀？
“全民醫(yī)?！备拍畈⒉粸樗忻绹死斫?/strong>
“奧巴馬醫(yī)改”的全稱是前任總統(tǒng)奧巴馬于2010年3月份簽署的《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》（簡稱“平價醫(yī)療法案”，AffordableCareAct，ACA），該法案旨在幫助美國實現(xiàn)全民醫(yī)保，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并降低醫(yī)療成本。
在奧巴馬醫(yī)改下，醫(yī)療保險具有強制性。該法案向數(shù)百萬民眾提供購買保險的補貼，并且禁止保險公司基于投保人此前患有的疾病收取風(fēng)險保費。而共和黨正在積極尋求通過的這份替代法案《美國醫(yī)療法》（AmericanHealthCareAct，AHCA），則允許各州不再強制要求保險公司，向患有疾病的民眾收取和健康民眾相同的保費。
事實上，盡管實施已有七年，但奧巴馬醫(yī)改所推崇的“全民醫(yī)?！钡母拍畈⒉粸樗忻绹死斫?。特別是在2008年全球金融風(fēng)暴重挫美國經(jīng)濟(jì)的背景下，很多美國民眾，特別是廣大中產(chǎn)階級，并不接受由納稅人支撐起覆蓋所謂“全民福利”的理想，使得ACA的推廣一直遭遇阻力。
保險公司對于奧巴馬醫(yī)改的參與度越來越低
對于奧巴馬醫(yī)改的批評者來說，論證該法案正在“崩潰”的原因之一，就是眾多保險公司似乎都開始退出ACA醫(yī)保交易所、或是各州的在線個人醫(yī)保市場。事實上，共和黨人、包括總統(tǒng)特朗普最常提到的數(shù)據(jù)之一，便是預(yù)計到今年，全美三分之一的郡縣都將只有一家保險公司在奧巴馬醫(yī)改交易所中。
美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部部長TomPrice在其最近的一篇社論中也表達(dá)了類似觀點。他將奧巴馬醫(yī)改比喻為一座著了火的房子，稱“許多美國同胞被困在其中”。雖然一些保險公司仍在考慮是否參加奧巴馬醫(yī)改交易所，但實際情況已經(jīng)非常明顯：保險公司對于奧巴馬醫(yī)改的參與度正越來越低。
就在最近幾周，安泰保險金融集團(tuán)(Aetna)從維吉尼亞州的奧巴馬交易所撤出，意味著該公司今年將僅在四個州參與奧巴馬醫(yī)改；在愛荷華州的大部分地區(qū)也僅剩總部位于明尼蘇達(dá)州的Medica一家保險公司，且它也放言要停止銷售個人醫(yī)保計劃；在哈門那公司(Humana)于二月份退出田納西州、致使該州約4萬人失去任何醫(yī)保后，藍(lán)十字/藍(lán)盾(BlueCrossBlueShield,BCBS)才于5月9日不情愿地進(jìn)入了田納西市場，且規(guī)定只有在滿足某些條件的情況下才能購買保險。
保險公司往往為拒絕擴(kuò)大覆蓋范圍的州，付出更多的代價
根據(jù)凱澤家庭基金會（KFF）的分析，今年全美31％的郡縣都將只有一家保險公司，而去年這一數(shù)字則僅有7％，上漲幅度實屬驚人。
但共和黨人對奧巴馬醫(yī)改的批判往往都忽略了一個事實：如果有更多的州推廣了奧巴馬醫(yī)改中的《醫(yī)療補助計劃》，那么保險公司很可能不太會可能選擇退出。
按照ACA的政策，各州應(yīng)擴(kuò)大《醫(yī)療補助計劃》，以覆蓋收入低于聯(lián)邦貧困程度138％的人，即年收入低于16400美元的單身成年人。但是，2012年一項最高法院的判決使得該擴(kuò)大成為非強制性的；到目前為止，全美已有19個州拒絕將計劃覆蓋范圍擴(kuò)大。
在這些州，收入低于聯(lián)邦貧困水平100％以下（每年約12000美元）的人沒有資格在奧巴馬醫(yī)改交易所購買私人保險，而在大多數(shù)情況下他們也無法獲得醫(yī)療補助。
這些低收入者成了被保險公司拋棄的人群。然而，在那19個州，那些收入為100％至138％貧困水平的人仍有資格獲得在奧巴馬醫(yī)改交易所購買保險的補貼。他們中的許多人參加了奧巴馬醫(yī)改，其中在未擴(kuò)大覆蓋范圍的州，這群人所占的比例達(dá)到了40%；而在實行了擴(kuò)大的州，這一數(shù)字僅為6％。
值得注意的是，窮人往往比富人更加容易生重病。因此，保險公司往往要為那些拒絕擴(kuò)大覆蓋范圍的州付出更多的代價。例如保險業(yè)者和分析師LouiseNorrispoints指出，藍(lán)十字/藍(lán)盾作為阿拉巴馬州2017年參與交易的唯一一家保險公司，每收取1美元保費就要支出約1.2美元——在這一賠付比例下，公司完全不可能持續(xù)運營。
那么，在那些擴(kuò)大了《醫(yī)療補助計劃》覆蓋范圍的州，保險市場為何仍十分脆弱？例如前文提到的愛荷華州，該州擴(kuò)大了《醫(yī)療補助計劃》，卻仍有多數(shù)保險公司退出了醫(yī)保交易所，致使今年可能無法提供奧巴馬醫(yī)改計劃。在愛荷華州和其他幾個情況類似的州，造成這一現(xiàn)象的原因或許是，奧巴馬醫(yī)改外的醫(yī)保計劃使保險公司不得不為參與者付出高昂的成本。
風(fēng)險評分和人口因素等關(guān)鍵作用
在奧巴馬醫(yī)改之前，保險公司在判定參保者病情太貴、費用太高時可以拒絕吸納客戶。而在它通過之后，約35個州仍允許繼續(xù)出售不符合奧巴馬醫(yī)改標(biāo)準(zhǔn)的祖母型醫(yī)保計劃（即在2010年3月23日ACA頒布之后至ACA市場改革生效之前銷售的醫(yī)保計劃；相應(yīng)的，“祖父型”醫(yī)保則指在ACA頒布之前就已經(jīng)存在的醫(yī)保計劃）。
只有那些傳統(tǒng)意義上更為“自由”州禁止出現(xiàn)這種情況，如紐約州、佛蒙特州等。參加這些祖母型醫(yī)保計劃的人往往要比其他醫(yī)保參保人更健康，因為他們只有在通過保險公司以前用來用于選擇客戶的健康測試后，才能購買相應(yīng)的醫(yī)保。
奧巴馬醫(yī)改不允許保險公司在參保者患病時提高保費率，但這些醫(yī)保計劃卻會。因此，在允許繼續(xù)推行祖母型醫(yī)保計劃的州，許多健康人士只有在生病時才加入奧巴馬醫(yī)改，致使參與了奧巴馬醫(yī)改的保險公司不得不承受更多的風(fēng)險。
從2016年KFF的《2015年全美各州風(fēng)險評分》分析可見，擴(kuò)大了《醫(yī)療補助計劃》覆蓋范圍且不允許繼續(xù)售賣祖母型保險計劃的州，風(fēng)險評分最低；而未擴(kuò)大覆蓋范圍且仍允許銷售祖母型保險計劃的州，風(fēng)險評分則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全美各州水平，與前者之間的差距也達(dá)到了8個百分點。
當(dāng)然，凱撒的研究人員也承認(rèn)，其他隱藏的人口因素也可能是造成這種結(jié)果的原因，但他們認(rèn)為，該研究也“確實表明各州的政策決定會對風(fēng)險池產(chǎn)生明顯影響”。
KFF的高級研究員KarenPollitz仍以愛荷華州來舉例。在該州，Wellmark（BCBS）的大部分市場份額得以繼續(xù)沿用祖母、祖父型計劃，因此它能夠做出最符合自身利益的選擇。
中低收入人士的醫(yī)療費用成關(guān)鍵，斷言奧巴馬醫(yī)改未來仍為時過早
報道顯示，三年多來，Wellmark已經(jīng)在ACA計劃中虧損了9000萬美元，其中更是在一年之內(nèi)就支付了一名參保者1800萬美元的理賠。這也是為什么Wellmark不但將在2018年離開ACA市場，更將停止提供所有符合ACA標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保計劃。
今天，許多保險公司更擔(dān)心的是特朗普政府是否會繼續(xù)執(zhí)行“分?jǐn)偝杀緶p免”（Cost-SharingReductions,CSR），以支付奧巴馬醫(yī)改體系中低收入人士的醫(yī)療費用。共和黨眾議員曾在2014年成功地起訴奧巴馬政府以阻止付款，而眾議院新通過的醫(yī)保法案也將取消此項付款。
這樣一來，參與奧巴馬醫(yī)改的保險公司將會面臨數(shù)十億美元的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。正如美國精算師學(xué)會高級健康研究員CoriUccello所言，“保險公司最關(guān)心它們是否能得到報銷?！倍硪恍┍ｋU公司則持懷疑態(tài)度，認(rèn)為特朗普政府有可能仍會執(zhí)行奧巴馬醫(yī)改的個人強制令，所以它們普遍采取了提高保費率的預(yù)防措施。
當(dāng)然，由于特朗普醫(yī)改是否能在參議院通過仍是一個未知數(shù)，因此現(xiàn)在斷言奧巴馬醫(yī)改的未來仍為時過早。但是從數(shù)據(jù)來看，各家保險公司紛紛退出ACA已成為不爭的事實。
共和黨人一直批評奧巴馬的平價醫(yī)療法案是“健康的人給生病的人埋單”“富人給窮人埋單”，也曾信誓旦旦地預(yù)言奧巴馬醫(yī)改必將進(jìn)入“死亡螺旋”。但保險市場的崩潰往往并不完全是出于自身的原因，各州政府、國會和特朗普政府的決定都是推動其走向的動力之一。
