發(fā)布時間： 2016-12-14來源：網絡
早在七年前，海虹控股就開始介入醫(yī)?？刭M，這也是其PBM模式初步探路。彼時，恰逢新醫(yī)改啟動，醫(yī)?？刭M一直是醫(yī)改的重點和難點。
七年過去，一方面，海虹控股的醫(yī)?？刭M業(yè)務覆蓋全國24省/直轄市的近200個地市，服務人群累計達8億，審單量累計突破160億份。另一方面，則是其醫(yī)保控費業(yè)務始終無法貢獻為上市公司帶來實質意義的業(yè)績貢獻，高估值的資本市場表現(xiàn)屢被質疑。
早在七年前，海虹控股就開始介入醫(yī)?？刭M
被稱為“妖股”的海虹控股如何面對這些期許和爭議？近日，健康點專訪了海虹控股董事副總裁上官永強，深度了解海虹控股這些年在醫(yī)保控費、PBM模式的探路心得。
從費用審核到基金管理
上官永強表示，醫(yī)保作為一個主要的醫(yī)療支付方，政府層面希望醫(yī)保能夠撬動整個醫(yī)療體系。在整體經濟下行，醫(yī)保經費入不敷出的現(xiàn)實情況下，醫(yī)?？刭M成為當下的重中之重?！搬t(yī)保控費不僅僅是簡單的控費，而是保障醫(yī)保資金持續(xù)發(fā)展，從醫(yī)保的角度讓資金合理使用。”
上官永強解釋說，醫(yī)?？刭M可以分為三個階段：第一個階段主要看診療項目是否合理，是否有大處方；第二個階段的主要目標是醫(yī)保支付方式改革，通過改革引導整個醫(yī)療費用支付更加合理，用市場的手來解決行政化無法解決的問題；第三個階段則是醫(yī)保與商保的結合。
上官永強告訴健康點，基本醫(yī)療保險的核心目標是?；鶎?，其他的醫(yī)療保障必須有商業(yè)保險的參與，以逐步建立一個多層次的醫(yī)療保障體系。實際上，國家正在鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出，到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)進一步發(fā)展，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高。
2015年9月14日，海虹控股旗下湛江醫(yī)保第三方支付評審服務中心（以下簡稱“服務中心”）正式掛牌運行，其醫(yī)?！罢拷Ｊ健币灿纱诉~入2.0時代。服務中心全權管理醫(yī)?；?，包括控費、審核、現(xiàn)場稽查、藥品價格談判體系、保險服務、醫(yī)師評級體系等，海虹成立三級專家評審的一套質控體系。海虹出對賬單認可了，醫(yī)院才能從醫(yī)保拿錢，掌握絕對話語權。
目前，湛江模式已經復制到岳陽、遵義、成都、汕頭、鷹潭等7個地市。而湛江模式最終是否能復制到全國，上官永強表示要看之后的落地情況。
海虹已經逐步介入到醫(yī)保與商保相結合的業(yè)務中
此外，國家正在全面推進醫(yī)保支付方式改革，今年海虹控股已經參與到浙江、廣東一些城市的醫(yī)保支付體系方案制定當中。此前，關于藥品的醫(yī)保支付價格主要根據招標價格來制定，現(xiàn)在則會考慮更加合理的醫(yī)保支付價格。
上官永強表示，合理的醫(yī)保支付價格首先要考慮醫(yī)保本身的支付能力?！搬t(yī)保相當于一個互助基金，是一個公益性的產品，其目前的標準是以收定支，略有盈余。第二，醫(yī)保支付價格涉及到對藥品的評價，除了CFDA一直在推的藥品一致性評價外，還要關注有效成分、有效性，不同藥的配比等?！?br/> 與此同時，海虹已經逐步介入到醫(yī)保與商保相結合的業(yè)務中。
現(xiàn)階段，海虹控股已經在蘇州、珠海等四個城市設計如何通過個人醫(yī)保賬戶來購買商業(yè)保險。在湛江，海虹正在試水通過個人醫(yī)保賬戶來做健康管理。
這意味著海虹在醫(yī)保控費業(yè)務上的升級，從智能醫(yī)保到智能診療再到智能健康管理。
在湛江，海虹幫助當?shù)卣鰠⒈Ｈ私】倒芾?，具體涉及簡單的健康評估，慢病預防干預方案。上官永強坦言，目前這一模式還需要進一步完善，制定更加詳細的方案。
上官永強認為，個人對健康管理是有惰性的，因此必須找到付費方，才能真正做好健康管理業(yè)務。“目前大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保只能做診療項目，所以健康管理必須有商保的參與?！?br/> 25億元搭建實時智能審核平臺
2015年，人社部印發(fā)了《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控工作，2015年內爭取實現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。據悉，今年底智能審核系統(tǒng)將在全國使用。
智能審核系統(tǒng)將審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥行為，不符合標準的不允許醫(yī)保報銷，超出支付范圍的自費。
但政府機構并不具有建設、維護這一審核系統(tǒng)的能力，尚需借助第三方參與。醫(yī)保經辦機構紛紛引入專業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺，海虹就是其中一家。
近日，海虹控股定增25億元搭建實時智能審核平臺。這個實時智能審核平臺最大的亮點是將醫(yī)?？刭M控制在前端，這也是PBM的初級模式。
醫(yī)保前置審核最大的難點在于打通醫(yī)院HIS系統(tǒng)
上官永強介紹，此前海虹做的醫(yī)?？刭M服務，是在醫(yī)院定期的醫(yī)保經辦工程上搭建一個平臺，待醫(yī)院出了審核支付意見后，再由海虹來審核是否有違規(guī)行為，然后做相應的處罰來控制醫(yī)保費用支出。這一模式下，海虹控股不參與控費分成，而是直接由醫(yī)保局每年提供一筆服務費用。
新搭建的實時智能審核平臺則會在每一個醫(yī)院搭建一個服務器，獨立連接到每個醫(yī)院，將醫(yī)保審核從后端提升到前端，先審核再提交。上官永強坦言，醫(yī)保前置審核最大的難點在于打通醫(yī)院HIS系統(tǒng)。
具體來說，這個平臺可以將所有參保人的歷史記錄在開處方的時候實施經過中心庫數(shù)據審核，真正將醫(yī)生、醫(yī)保實時連接到一起，讓醫(yī)生的每一個行為都受到醫(yī)保監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保實時結算。
據悉，海虹實時智能審核平臺的一個關鍵是其研發(fā)的“臨床知識庫”，這一知識庫直接借鑒了美國ESI公司的用藥規(guī)范。其中涉及到診療方案、用藥等環(huán)節(jié)否合理，海虹控股有300多個醫(yī)生學醫(yī)學藥的在維護這個體系，判定處方是否違規(guī)。
上官永強介紹，這一平臺將通過為醫(yī)院提供服務來收取費用，只要當?shù)蒯t(yī)保機構與海虹控股有合作，所轄地區(qū)的定點醫(yī)院就有動力引進該平臺。
有分析認為，目前海虹控股的醫(yī)保業(yè)務覆蓋的地市已近200個，定點醫(yī)院將有上萬家。過去公司的醫(yī)療信息主要依賴于醫(yī)保端，該平臺上線后，將會把醫(yī)院端的醫(yī)療信息納入進海虹控股的醫(yī)療信息儲備當中。這對其構建個人健康檔案、藥品信息庫等都有極大的幫助；也將進一步增強其推廣其他業(yè)務，包括商保端的業(yè)務，健康管理業(yè)務，針對C端的一些服務等業(yè)務的能力。
與之前海虹提供的醫(yī)保控費服務所不同的是，這個實時智能審核平臺可以直接向醫(yī)院收取年度服務費。據上官永強介紹，智能審核平臺需要跟每一家醫(yī)院具體去談，布局成本相對較高，而且會受到當?shù)蒯t(yī)保政策的影響。“不同地區(qū)的醫(yī)保扣費比例和力度都有一定差異?！蹦壳?，已有100家醫(yī)院正式運營這一平臺，其他的醫(yī)院正在做數(shù)據布局。
上官永強表示，海虹做這個智能審核平臺的一個主要目的向政府展示海虹醫(yī)?？刭M的實力?！昂：缈梢詫⑨t(yī)?？刭M做得更好。前置審核的關鍵是要跟醫(yī)保審核的規(guī)格一致，這一規(guī)則需要跟政府一起來協(xié)調和定制化。”
海虹的優(yōu)勢和挑戰(zhàn)
上官永強認為，國家醫(yī)改鼓勵各種新模式，目前是一個百花齊放，百家爭鳴的狀態(tài)。就目前做醫(yī)?？刭M的企業(yè)背景來看，主要分為三大類：第一類是醫(yī)療信息化出身，比如衛(wèi)寧軟件；第二類是一些商業(yè)保險公司，比如平安；第三個則是海虹這類專業(yè)機構。
上官永強表示，三大類公司各有優(yōu)勢，而海虹的優(yōu)勢就是身份相對獨立、專業(yè)性更強?！昂：缈毓赡壳罢剂苏麄€醫(yī)?？刭M市場60%的份額。醫(yī)保作為一個公益性產品，相對于來說商保是趨利的。數(shù)據不能屬于任何一個公司，醫(yī)保其實不贊成商保過多參與醫(yī)保，希望他們更多參與商業(yè)保險?！?br/> 需要注意的是，海虹控股的醫(yī)保控費、PBM模式仍存在盈利難題。截止三季度末，海虹控股虧損8514萬元。也正是在這一背景下，12月5日晚間，海虹控股發(fā)布公告稱擬將旗下三家子公司100%的股權進行轉讓，預計獲利約9000萬，以此實現(xiàn)扭虧為盈。
長江證券一份研報稱，海虹PBM(醫(yī)療福利管理)的合理盈利點包括：一是醫(yī)?？刭M審核“小助手”的服務費——根據醫(yī)?；鹨?guī)模的不同，收取地級市統(tǒng)籌單位50萬-300萬元的年服務費；二是在湛江模式中，醫(yī)保基金全權管理“管家”的服務費，保守預計理應獲得千萬量級的年服務費等等，研報預計PBM業(yè)務市場空間有超過12.3億元的年服務費收入。
不過業(yè)內人士表示，囿于相關政府采購法律法規(guī)的限制，目前PBM業(yè)務，政府相關機構大都是以“軟件服務”列入政府采購目錄中，真實的收入依然非常有限。政府財政所能支付的費用遠遠不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務和第三方機構盈利模式的瓶頸。
上官永強告訴健康點，海虹對于盈利模式主要從兩方面來考慮：第一是政府購買服務；第二是做一些市場化的嘗試，與商保合作來設計一些保險產品，按照保費的比例來收取一定的服務費?！拔覀兒芟Ｍ軌驈恼徺I服務來實現(xiàn)盈利突破。個人健康管理后面也會嘗試收費，市場化的盈利模式應該會越來越好?！?br/> 當然，上官永強的豐滿理想與骨感現(xiàn)實之間依然存在不小的距離。自2010年海虹控股正式啟動PBM業(yè)務以來，距今已有近七年時間，但至今尚未能實現(xiàn)盈利。即便該業(yè)務未來前景廣闊，對于一直埋頭開拓市場的海虹控股來說，究竟何時才能盈利，盈利能力又到底如何，一切都還是未知數(shù)。
