老年自發(fā)性氣胸的治療方法有哪些
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病情描述：
老年自發(fā)性氣胸的治療方法有哪些
馬靖主任醫(yī)師北京大學第一醫(yī)院
擅長: 各類呼吸系統(tǒng)疾病規(guī)范化診治和呼吸危重癥救治、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染、肺部真菌感染、睡眠呼吸疾病、肥胖低通氣綜合征、呼吸機治療。
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老年自發(fā)性氣胸治療原則是促進患側肺復張、消除病因及減少復發(fā)。根據氣胸的類型及病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥等，選擇合適的治療方式。
一、保守治療
老年自發(fā)性氣胸，并有肺基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病等，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴重，及時氣胸量較小，原則上不主張保守治療。該治療適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應嚴格臥床休息，酌情鎮(zhèn)痛，吸氧可能有助于氣胸吸收。保守治療需要密切監(jiān)測病情變化，尤其在氣胸發(fā)生后24~48小時內。
二、藥物治療
抗感染治療：合并感染者應用抗生素治療，根據病情可選用復方磺胺甲基異唑，亦可用青霉素80萬u肌肉注射，感染嚴重者可用青霉素、先鋒霉素或氨芐青霉素靜滴，或參考藥物敏感試驗選用抗生素。
三、手術治療
經內科治療無效的氣胸為手術適應癥，主要適應于長期氣胸、血氣胸、雙側氣胸、復發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚導致肺膨脹不全或多發(fā)性肺大皰者。手術治療成功率高，復發(fā)率低。
1、胸腔鏡：直視下粘連帶烙斷術可促使受牽連的破口關閉，電視輔助胸腔鏡技術可行肺大皰結扎、肺段或肺葉切除。具有微創(chuàng)、安全、不易復發(fā)等優(yōu)點。
2、開胸手術：如無禁忌，也可考慮開胸修補破口，或肺大皰結扎。手術過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進術后胸膜粘連。若肺內原有明顯病變，可以考慮將肺葉或肺段切除。手術治療遠期效果最好，復發(fā)率最低。
3、胸膜粘連術：在上述處理無效或復發(fā)性氣胸，沒有顯著的胸膜肥大者應行胸膜粘連術。經引流管注入粘連劑，轉動體位、墊高臀部﹑患側臥位并左右轉動，使藥達肺上部。通過無菌性炎癥胸膜臟-壁層粘連使瘺孔閉合。與此同時仍給予閉式引流，待無氣泡逸出肺復張而痊愈。粘連劑種類很多,如四環(huán)素粉、滑石粉、高滲葡萄糖液、氮芥、氣管炎菌苗、卡介苗等。
4、人工氣胸機抽氣法：患者取坐位或仰臥位，常規(guī)穿刺點為第二肋間鎖骨中線外、或第四肋間腋前線處。老年氣胸經常是局限性的，所以穿刺應結合體檢和X線檢查定位。測定初壓，抽氣至呼吸困難緩解或呼氣末胸內壓為止，然后觀察胸內壓變化。閉合性氣胸者一次抽氣即可，必要時分次抽出；開放性或張力性氣胸則需改用閉式持續(xù)引流(水封瓶引流)。
四、其他治療
1、胸膜穿刺抽氣：適用于小量氣胸，即20%以下，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸病人。抽氣可加速肺復張，迅速緩解癥狀。通常選擇患側胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點，局限性氣胸則要選擇相應的穿刺部位。
2、胸腔閉式引流：適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復發(fā)生氣胸的病人。無論其氣胸容量多少，都應該盡早行胸腔閉式引流。對胸腔穿刺抽氣效果不佳者也應該插管引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側第2肋間，或腋前線第4~5肋間，如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應該根據X線胸片選擇適當部位插管。
3、化學性胸膜固定術：由于氣胸復發(fā)率高，為了預防復發(fā)，可以在胸腔內注入硬化劑，產生無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙。常用的硬化劑有多西環(huán)素、米諾環(huán)素、滑石粉等。
4、支氣管內封堵術：采用微球囊或栓子堵塞支氣管，導致遠端肺不張，以達到肺大皰氣漏處裂口閉合的目的。
一、保守治療
老年自發(fā)性氣胸，并有肺基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病等，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴重，及時氣胸量較小，原則上不主張保守治療。該治療適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應嚴格臥床休息，酌情鎮(zhèn)痛，吸氧可能有助于氣胸吸收。保守治療需要密切監(jiān)測病情變化，尤其在氣胸發(fā)生后24~48小時內。
二、藥物治療
抗感染治療：合并感染者應用抗生素治療，根據病情可選用復方磺胺甲基異唑，亦可用青霉素80萬u肌肉注射，感染嚴重者可用青霉素、先鋒霉素或氨芐青霉素靜滴，或參考藥物敏感試驗選用抗生素。
三、手術治療
經內科治療無效的氣胸為手術適應癥，主要適應于長期氣胸、血氣胸、雙側氣胸、復發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚導致肺膨脹不全或多發(fā)性肺大皰者。手術治療成功率高，復發(fā)率低。
1、胸腔鏡：直視下粘連帶烙斷術可促使受牽連的破口關閉，電視輔助胸腔鏡技術可行肺大皰結扎、肺段或肺葉切除。具有微創(chuàng)、安全、不易復發(fā)等優(yōu)點。
2、開胸手術：如無禁忌，也可考慮開胸修補破口，或肺大皰結扎。手術過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進術后胸膜粘連。若肺內原有明顯病變，可以考慮將肺葉或肺段切除。手術治療遠期效果最好，復發(fā)率最低。
3、胸膜粘連術：在上述處理無效或復發(fā)性氣胸，沒有顯著的胸膜肥大者應行胸膜粘連術。經引流管注入粘連劑，轉動體位、墊高臀部﹑患側臥位并左右轉動，使藥達肺上部。通過無菌性炎癥胸膜臟-壁層粘連使瘺孔閉合。與此同時仍給予閉式引流，待無氣泡逸出肺復張而痊愈。粘連劑種類很多,如四環(huán)素粉、滑石粉、高滲葡萄糖液、氮芥、氣管炎菌苗、卡介苗等。
4、人工氣胸機抽氣法：患者取坐位或仰臥位，常規(guī)穿刺點為第二肋間鎖骨中線外、或第四肋間腋前線處。老年氣胸經常是局限性的，所以穿刺應結合體檢和X線檢查定位。測定初壓，抽氣至呼吸困難緩解或呼氣末胸內壓為止，然后觀察胸內壓變化。閉合性氣胸者一次抽氣即可，必要時分次抽出；開放性或張力性氣胸則需改用閉式持續(xù)引流(水封瓶引流)。
四、其他治療
1、胸膜穿刺抽氣：適用于小量氣胸，即20%以下，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸病人。抽氣可加速肺復張，迅速緩解癥狀。通常選擇患側胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點，局限性氣胸則要選擇相應的穿刺部位。
2、胸腔閉式引流：適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復發(fā)生氣胸的病人。無論其氣胸容量多少，都應該盡早行胸腔閉式引流。對胸腔穿刺抽氣效果不佳者也應該插管引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側第2肋間，或腋前線第4~5肋間，如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應該根據X線胸片選擇適當部位插管。
3、化學性胸膜固定術：由于氣胸復發(fā)率高，為了預防復發(fā)，可以在胸腔內注入硬化劑，產生無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙。常用的硬化劑有多西環(huán)素、米諾環(huán)素、滑石粉等。
4、支氣管內封堵術：采用微球囊或栓子堵塞支氣管，導致遠端肺不張，以達到肺大皰氣漏處裂口閉合的目的。
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