醫(yī)源性膽管損傷的治療方法有哪些
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病情描述：
醫(yī)源性膽管損傷的治療方法有哪些
張勇主任醫(yī)師華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
擅長: 肝癌，肝血管瘤，膽囊結(jié)石，膽管腫瘤，門脈高壓癥、疝氣。
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醫(yī)源性膽管損傷的治療以手術(shù)治療為主，應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的時間、損傷程度、周圍組織的炎癥情況、病人全身情況尤其肝臟功能而采用恰當?shù)氖中g(shù)方式。
一、藥物治療
醫(yī)源性膽管損傷一般均應(yīng)采取手術(shù)治療，同時也可服用藥物，如葉下珠片、柳胺酚膠囊、膽康片等。若醫(yī)源性膽管損傷導(dǎo)致感染者，應(yīng)當應(yīng)用抗感染藥物。
二、手術(shù)治療
1、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的的膽管損傷：手術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理膽管損傷最為理想，修復(fù)成功率高，同時避免了再次手術(shù)的一系列問題。根據(jù)損傷的情況不同，要采取不同的處理方式。
（1）膽總管下段損傷：一般醫(yī)生會根據(jù)情況做不同的引流術(shù)。誤結(jié)扎肝外膽管而未切斷，一般只需拆除結(jié)扎線即可。但如果結(jié)扎過緊過久，可能置入T管引流或切除部分壞死膽管并行端端吻合。
（2）肝外膽管撕裂傷：通常需要縫合傷口，并置入內(nèi)支撐或加T管引流。
（3）肝外膽管切斷傷：需要行端端吻合術(shù)，膽總管側(cè)壁切開置入T管引流。
2、術(shù)后早期診斷的膽管損傷：術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，應(yīng)當請原手術(shù)者回憶手術(shù)過程，并行腹腔穿刺等輔助檢查協(xié)助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結(jié)扎，應(yīng)盡早再次手術(shù)早期修復(fù)或松解。以膽漏為主要表現(xiàn)者，視情況而定。膽漏量不多且無腹膜炎癥狀，可保守觀察。若引流不佳或已經(jīng)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應(yīng)手術(shù)探查。
三、其他治療
1、經(jīng)T管竇道膽管狹窄擴張術(shù)：適應(yīng)于膽腸吻合口狹窄、膽吻合口狹窄、手術(shù)損傷繼發(fā)性狹窄、膽管下端炎性狹窄?？傊灰M窄的范圍局限，經(jīng)T管竇道插管可及者均可實施此術(shù)。先行T管造影判明病情后，透視下沿T管向狹窄部置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入擴張器。由F8開始，再依次用F12、F14、F16至狹窄段口徑達F18。最后將通過狹窄段的F18擴張器固定保留，接引流裝置。擴張亦可分期進行。有時在狹窄部的近側(cè)開側(cè)孔以利于引流。最終支撐時間應(yīng)在2個月以上，以減少復(fù)發(fā)。
2、經(jīng)皮肝穿刺氣囊擴張：主要用于肝外膽管較短的良性狹窄，對大的肝內(nèi)膽管狹窄也可應(yīng)用，但技術(shù)難度大，成功率低。首先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造，在透視下經(jīng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造引流管將氣囊導(dǎo)管送至狹窄部，囊內(nèi)注入造影劑，進一步核實并調(diào)整氣囊導(dǎo)管的位置。位置滿意后加壓擴張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導(dǎo)管前，為防止復(fù)發(fā)可置入支撐管。近年來開展的記憶合金支撐管效果樂觀，具有十分重要的臨床意義。
3、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)：僅適應(yīng)于膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應(yīng)小于3cm。
4、膽道鏡治療膽管狹窄：對手術(shù)、外傷引起的絕對狹窄可用特制的導(dǎo)管擴張留置，也可用尼龍氣囊導(dǎo)管進行擴張治療。
一、藥物治療
醫(yī)源性膽管損傷一般均應(yīng)采取手術(shù)治療，同時也可服用藥物，如葉下珠片、柳胺酚膠囊、膽康片等。若醫(yī)源性膽管損傷導(dǎo)致感染者，應(yīng)當應(yīng)用抗感染藥物。
二、手術(shù)治療
1、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的的膽管損傷：手術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理膽管損傷最為理想，修復(fù)成功率高，同時避免了再次手術(shù)的一系列問題。根據(jù)損傷的情況不同，要采取不同的處理方式。
（1）膽總管下段損傷：一般醫(yī)生會根據(jù)情況做不同的引流術(shù)。誤結(jié)扎肝外膽管而未切斷，一般只需拆除結(jié)扎線即可。但如果結(jié)扎過緊過久，可能置入T管引流或切除部分壞死膽管并行端端吻合。
（2）肝外膽管撕裂傷：通常需要縫合傷口，并置入內(nèi)支撐或加T管引流。
（3）肝外膽管切斷傷：需要行端端吻合術(shù)，膽總管側(cè)壁切開置入T管引流。
2、術(shù)后早期診斷的膽管損傷：術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，應(yīng)當請原手術(shù)者回憶手術(shù)過程，并行腹腔穿刺等輔助檢查協(xié)助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結(jié)扎，應(yīng)盡早再次手術(shù)早期修復(fù)或松解。以膽漏為主要表現(xiàn)者，視情況而定。膽漏量不多且無腹膜炎癥狀，可保守觀察。若引流不佳或已經(jīng)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應(yīng)手術(shù)探查。
三、其他治療
1、經(jīng)T管竇道膽管狹窄擴張術(shù)：適應(yīng)于膽腸吻合口狹窄、膽吻合口狹窄、手術(shù)損傷繼發(fā)性狹窄、膽管下端炎性狹窄?？傊灰M窄的范圍局限，經(jīng)T管竇道插管可及者均可實施此術(shù)。先行T管造影判明病情后，透視下沿T管向狹窄部置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入擴張器。由F8開始，再依次用F12、F14、F16至狹窄段口徑達F18。最后將通過狹窄段的F18擴張器固定保留，接引流裝置。擴張亦可分期進行。有時在狹窄部的近側(cè)開側(cè)孔以利于引流。最終支撐時間應(yīng)在2個月以上，以減少復(fù)發(fā)。
2、經(jīng)皮肝穿刺氣囊擴張：主要用于肝外膽管較短的良性狹窄，對大的肝內(nèi)膽管狹窄也可應(yīng)用，但技術(shù)難度大，成功率低。首先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造，在透視下經(jīng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造引流管將氣囊導(dǎo)管送至狹窄部，囊內(nèi)注入造影劑，進一步核實并調(diào)整氣囊導(dǎo)管的位置。位置滿意后加壓擴張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導(dǎo)管前，為防止復(fù)發(fā)可置入支撐管。近年來開展的記憶合金支撐管效果樂觀，具有十分重要的臨床意義。
3、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)：僅適應(yīng)于膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應(yīng)小于3cm。
4、膽道鏡治療膽管狹窄：對手術(shù)、外傷引起的絕對狹窄可用特制的導(dǎo)管擴張留置，也可用尼龍氣囊導(dǎo)管進行擴張治療。
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