急性膽源性胰腺炎要做什么檢查
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病情描述：
急性膽源性胰腺炎要做什么檢查
王雪梅主任醫(yī)師北京大學(xué)人民醫(yī)院
擅長(zhǎng): 消化系統(tǒng)常見(jiàn)病的診治，如脂肪肝、胃穿孔、胃出血、結(jié)腸炎、胃食管反流、幽門(mén)螺桿菌感染等。
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1、體格檢查：患者可出現(xiàn)腹部膨隆、張力較高，中上腹部壓痛明顯，還可有明顯的右上腹壓痛、反跳痛。如果出現(xiàn)全腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，應(yīng)考慮重癥急性胰腺炎合并腹膜炎、腸麻痹的可能。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1）血淀粉酶：胰腺炎診斷最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如果使用酶底物比色法檢查，參考值范圍是28~100IU/L(羅氏)，不同試劑盒參考值會(huì)有變化。一般在癥狀出現(xiàn)4~6小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)后達(dá)到峰值，7天內(nèi)逐步恢復(fù)正常。如果持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周，往往提示病情嚴(yán)重且仍在發(fā)展或有并發(fā)癥的情況，淀粉酶升高的水平與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。
（2）尿淀粉酶：升高的意義同血清淀粉酶，尿淀粉酶升高的持續(xù)時(shí)間比血清中更久。
（3）血脂肪酶：在診斷急性胰腺炎方面敏感性和特異性均高于淀粉酶，升高要早于淀粉酶，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于淀粉酶，對(duì)發(fā)病時(shí)間較短或病程較長(zhǎng)的患者，診斷更有意義。糖尿病患者容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，機(jī)制尚不明確。
（4）血糖：血糖升高與急性胰腺炎關(guān)系密切，特異性高。急性膽源性胰腺炎患者血糖水平升高，是因?yàn)橐认賹?shí)質(zhì)損害累及了胰島，高血糖提示病情嚴(yán)重，可作為本病嚴(yán)重程度分型的指標(biāo)之一。
（5）血鈣：低鈣血癥對(duì)急性胰腺炎的診斷與高血糖性質(zhì)相同，診斷的敏感性低，特異性高，對(duì)本病有確診價(jià)值。類似高血糖，低鈣血癥也提示重癥。
（6）肝功能：膽囊結(jié)石造成膽道梗阻時(shí)常見(jiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平升高，急性胰腺炎患者的ALT水平明顯升高，提示膽源性胰腺炎。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)診斷價(jià)值同谷丙轉(zhuǎn)氨酶，但敏感性和特異性較其更低?？偰懠t素和堿性磷酸酶水平升高，提示病因?yàn)槟懺葱缘模⒂心懣偣芄Ｗ璧目赡堋?br/>3、影像學(xué)檢查：
（1）超聲：具有無(wú)創(chuàng)、快捷、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，在臨床上作為檢查的首選?？筛鶕?jù)胰腺腫大、胰周積液的圖像特點(diǎn)輔助急性胰腺炎的診斷。不建議用于胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估。超聲診斷膽囊結(jié)石的敏感性和特異性均超過(guò)90%，超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚伴膽囊內(nèi)結(jié)石、膽總管擴(kuò)張則可以做出膽源性胰腺炎的病因診斷。但在急性胰腺炎狀態(tài)下膽囊結(jié)石的敏感性和特異性均降低，往往是因?yàn)橐认傺讓?dǎo)致的腸麻痹影響了超聲影像的觀察。
（2）腹部增強(qiáng)CT：發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。臨床常用于對(duì)胰腺炎進(jìn)行炎癥反應(yīng)和壞死范圍的判斷，但診斷膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率較低。
（3）MRI：T2加權(quán)像更有助于對(duì)因造影劑過(guò)敏和腎功能不全，而不能使用造影劑的患者進(jìn)行診斷。磁共振胰膽管成像(MRCP)對(duì)膽道結(jié)石和梗阻性病變敏感性和特異性低于ERCP(磁共振胰膽管成像)，但三維圖像對(duì)占位病變的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于ERCP(磁共振胰膽管成像)，且磁共振成像為無(wú)創(chuàng)的，在診斷膽管內(nèi)直徑小于3mm的結(jié)石敏感性高于增強(qiáng)CT。除非患者發(fā)病48~72小時(shí)內(nèi)癥狀不緩解或者加重，增強(qiáng)CT和MRI不建議用于明確診斷輕癥胰腺炎的早期常規(guī)檢查。
（4）內(nèi)鏡超聲(EUS)：與常規(guī)腹部超聲相比，對(duì)診斷膽道結(jié)石的敏感性和特異性較高，特別是針對(duì)膽總管下端結(jié)石，有更高的診斷價(jià)值。
（5）逆行胰膽管造影(ERCP)：對(duì)懷疑膽道結(jié)石或梗阻時(shí)，ERCP可以明確診斷，同時(shí)實(shí)施Oddi括約肌切開(kāi)、網(wǎng)籃取石和鼻膽管引流，有助于膽源性胰腺炎病因的去除和癥狀的緩解。該檢查對(duì)膽管結(jié)石的敏感性高達(dá)95%，如果膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但膽囊管直徑擴(kuò)大，也提示病因?yàn)槟懺葱浴?br/>
2、實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1）血淀粉酶：胰腺炎診斷最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如果使用酶底物比色法檢查，參考值范圍是28~100IU/L(羅氏)，不同試劑盒參考值會(huì)有變化。一般在癥狀出現(xiàn)4~6小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)后達(dá)到峰值，7天內(nèi)逐步恢復(fù)正常。如果持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周，往往提示病情嚴(yán)重且仍在發(fā)展或有并發(fā)癥的情況，淀粉酶升高的水平與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。
（2）尿淀粉酶：升高的意義同血清淀粉酶，尿淀粉酶升高的持續(xù)時(shí)間比血清中更久。
（3）血脂肪酶：在診斷急性胰腺炎方面敏感性和特異性均高于淀粉酶，升高要早于淀粉酶，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于淀粉酶，對(duì)發(fā)病時(shí)間較短或病程較長(zhǎng)的患者，診斷更有意義。糖尿病患者容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，機(jī)制尚不明確。
（4）血糖：血糖升高與急性胰腺炎關(guān)系密切，特異性高。急性膽源性胰腺炎患者血糖水平升高，是因?yàn)橐认賹?shí)質(zhì)損害累及了胰島，高血糖提示病情嚴(yán)重，可作為本病嚴(yán)重程度分型的指標(biāo)之一。
（5）血鈣：低鈣血癥對(duì)急性胰腺炎的診斷與高血糖性質(zhì)相同，診斷的敏感性低，特異性高，對(duì)本病有確診價(jià)值。類似高血糖，低鈣血癥也提示重癥。
（6）肝功能：膽囊結(jié)石造成膽道梗阻時(shí)常見(jiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平升高，急性胰腺炎患者的ALT水平明顯升高，提示膽源性胰腺炎。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)診斷價(jià)值同谷丙轉(zhuǎn)氨酶，但敏感性和特異性較其更低?？偰懠t素和堿性磷酸酶水平升高，提示病因?yàn)槟懺葱缘模⒂心懣偣芄Ｗ璧目赡堋?br/>3、影像學(xué)檢查：
（1）超聲：具有無(wú)創(chuàng)、快捷、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，在臨床上作為檢查的首選?？筛鶕?jù)胰腺腫大、胰周積液的圖像特點(diǎn)輔助急性胰腺炎的診斷。不建議用于胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估。超聲診斷膽囊結(jié)石的敏感性和特異性均超過(guò)90%，超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚伴膽囊內(nèi)結(jié)石、膽總管擴(kuò)張則可以做出膽源性胰腺炎的病因診斷。但在急性胰腺炎狀態(tài)下膽囊結(jié)石的敏感性和特異性均降低，往往是因?yàn)橐认傺讓?dǎo)致的腸麻痹影響了超聲影像的觀察。
（2）腹部增強(qiáng)CT：發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。臨床常用于對(duì)胰腺炎進(jìn)行炎癥反應(yīng)和壞死范圍的判斷，但診斷膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率較低。
（3）MRI：T2加權(quán)像更有助于對(duì)因造影劑過(guò)敏和腎功能不全，而不能使用造影劑的患者進(jìn)行診斷。磁共振胰膽管成像(MRCP)對(duì)膽道結(jié)石和梗阻性病變敏感性和特異性低于ERCP(磁共振胰膽管成像)，但三維圖像對(duì)占位病變的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于ERCP(磁共振胰膽管成像)，且磁共振成像為無(wú)創(chuàng)的，在診斷膽管內(nèi)直徑小于3mm的結(jié)石敏感性高于增強(qiáng)CT。除非患者發(fā)病48~72小時(shí)內(nèi)癥狀不緩解或者加重，增強(qiáng)CT和MRI不建議用于明確診斷輕癥胰腺炎的早期常規(guī)檢查。
（4）內(nèi)鏡超聲(EUS)：與常規(guī)腹部超聲相比，對(duì)診斷膽道結(jié)石的敏感性和特異性較高，特別是針對(duì)膽總管下端結(jié)石，有更高的診斷價(jià)值。
（5）逆行胰膽管造影(ERCP)：對(duì)懷疑膽道結(jié)石或梗阻時(shí)，ERCP可以明確診斷，同時(shí)實(shí)施Oddi括約肌切開(kāi)、網(wǎng)籃取石和鼻膽管引流，有助于膽源性胰腺炎病因的去除和癥狀的緩解。該檢查對(duì)膽管結(jié)石的敏感性高達(dá)95%，如果膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但膽囊管直徑擴(kuò)大，也提示病因?yàn)槟懺葱浴?br/>
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