細菌性膿胸的治療方法有哪些
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細菌性膿胸的治療方法有哪些
金龍玉主任醫(yī)師中南大學湘雅三醫(yī)院
擅長: 主要從事肺葉切除、全肺切除、氣管切除、食管癌根治、漏斗胸矯治、胸壁腫瘤切除和重建、膈疝修補、縱隔腫瘤摘除、胸部創(chuàng)傷、胸部損傷、胸壁疾病等普胸疾病的外科手術和綜合診治。
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細菌性膿胸的治療主要是消滅病原菌，徹底清除胸腔積液，目前需根據患者的一般狀態(tài)及病情程度選擇合適的治療方式，多數(shù)患者需手術結合藥物治療，對于身體虛弱者可輔助支持治療。
一、藥物治療
1、頭孢克肟：這屬于頭孢菌素類抗生素，具有廣譜抗菌作用，適應范圍廣，對細菌有很好的殺傷作用。不良反應不常發(fā)生，即使發(fā)生，也較輕。
2、左氧氟沙星：這屬于廣譜抗生素，有較強的殺菌作用，可以殺滅胸腔的細菌，常見不良反應有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮疹等。
二、手術治療
1、急性細菌性膿胸：
（1）胸腔穿刺抽液：適用于急性細菌性膿胸滲出期，其膿汁稀薄，易于抽出。經胸部CT或超聲定位，進針應選在膿腔底最低位置上1～2肋間肋骨上緣，可避免損傷肋間血管。盡量吸凈膿液。抽吸后可加用抗生素注入胸腔。
（2）胸腔閉式引流：適于經多次胸腔穿刺抽膿無明顯好轉、積膿有增加或膿液稠不易抽出者，或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性膿胸，宜行胸腔閉式引流。于膿腔最低部位，經肋間置入閉式引流管，并保持引流通暢。肋間插管要盡量選用大口徑引流管，與水封瓶連接，防止肺萎陷。若引流不暢，應在胸部CT、超聲定位下或電視胸腔鏡引導下，重新調整引流管位置。經上述處理，可迅速排空膿腔內的大量膿液，減輕患者中毒癥狀，促進肺復張、胸膜粘連消滅膿腔。閉式引流后10～12天，胸片上顯示膿胸消失，可拔除肋間引流管，不需進一步治療。如膿胸愈合狀況不很清楚，可經胸管注入造影劑以獲得正確評估。
（3）早期膿胸廓清術：適于經胸腔閉式引流不見好轉或膿腔分隔形成多房性膿胸，可行早期膿胸廓清術。除常規(guī)剖胸手術外，目前多采用電視胸腔鏡手術，完全清除胸腔內積膿和膿苔，打開膿腔分隔及剝脫肺表面的纖維素膜，徹底沖洗胸腔，在膿腔最低處放置胸腔閉式引流。
（4）胸膜纖維板剝脫術：常用于感染或非感染合并血胸病例。這時肺雖被纖維膿性外膜所約束，但仍可復張。纖維層剝脫術后可以繼續(xù)閉式引流。肺可重新擴張，兩層胸膜靠攏并粘連，消除胸膜腔使膿胸愈合。
2、慢性細菌性膿胸：
（1）肋床引流術：主要用于改善原有的膿腔引流，原有引流不暢的患者應先擴大引流創(chuàng)口，或根據膿腔造影選擇適當部位另作肋床引流術，使膿液引流干凈。該術控制膿腔的感染，縮小膿腔，不但可為以后的手術創(chuàng)造有利條件，少數(shù)患者還可因引流改善后，膿腔得以閉合而痊愈。
（2）胸膜纖維板剝除術：剝除壁層及臟層胸膜上纖維板，使肺組織從纖維板的束縛中游離出來，重新擴張，消滅膿腔，胸壁也可恢復呼吸運動，既能改善肺功能，又可免除胸廓畸形，是最理想的手術。適用于病程不長、纖維板粘連不甚緊密、肺內無病變、能復張的病例。如果患者一般情況較差，剝離壁層纖維板時出血較多，患者不能耐受時，也可僅剝除臟層纖維使肺游離擴張，同時刮除壁層纖維板上肉芽組織，以消除膿腔。手術創(chuàng)傷小，患者易耐受，但未能恢復胸壁活動度。手術前必須了解支氣管和肺部病變情況。膿胸前的肺部X線片與胸部CT，支氣管鏡檢查和必要時作支氣管碘油造影，有助于明確診斷。肺萎陷下時間過久、肺組織已纖維化無法服張、肺內已有廣泛的破壞性病變、結核性空洞、支氣管擴張等，則不適于施行胸膜纖維板剝除術。
（3）膿胸肺切除術：慢性細菌性膿胸合并肺組織或支氣管已有廣泛破壞如空洞、支氣管擴張或廣泛纖維化或肺不張時，應將膿胸和病肺一并切除?？墒┬蟹稳~或膿胸全肺切除術，稱為膿胸肺葉或膿胸全肺切除術。手術時創(chuàng)傷大，出血多，術前需嚴格評估適應證。術前給予營養(yǎng)和輸血改善全身情況，術中補足大量失血。施行膿胸全肺切除術的患者如條件允許可作同期胸廓成形術；如患者不能耐受手術，可擇期行胸廓成形術。
（4）胸廓成形術：胸廓成形術是切除患部肋骨，使胸壁塌陷，壓縮消滅膿腔?，F(xiàn)在常用改良的胸膜內胸廓成形術，僅在骨膜下切除膿腔頂部相應的肋骨和壁層胸膜纖維板。進入膿腔內清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿性壞死組織后，將肋間束(包括肋骨骨膜、肋間肌、助間神經和肋間動、靜脈)順序排列固定在臟層胸膜纖維板上，然后縫合肌層和皮膚。由于肋間束血液供應豐富，肋間肌不會壞死。這種手術方法既保證了胸廓的萎陷，又保留了肋骨骨膜，使肋骨有再生的機會，因而保持了胸壁的穩(wěn)定，減少反常呼吸運動和腹壁肌肉的松弛與異常的皮膚感覺。雖然胸廓成形術會造成一定的胸廓畸形，對患側的肺功能也會造成損失，但對病期已久，胸部不易復原的慢性膿胸患者，仍是行之有效的治療方法。
（5）膿腔清潔術：對難以耐受胸廓成形術，且其他治療方法無效的膿胸患者，可行胸膜腔開放引流，反復清創(chuàng)，抗生素沖洗，控制感染，逐漸閉合胸腔。此法對于不合并支氣管胸膜瘺的膿胸患者具有較好的效果，缺點在于治療周期較長。
三、其他治療
全身支持療法改善患者營養(yǎng)狀況，糾正患者的貧血和低蛋白血癥，盡可能作些適當活動以增強體力。貧血嚴重的患者應行多次少量輸血和進食高熱量、高蛋白飲食。
一、藥物治療
1、頭孢克肟：這屬于頭孢菌素類抗生素，具有廣譜抗菌作用，適應范圍廣，對細菌有很好的殺傷作用。不良反應不常發(fā)生，即使發(fā)生，也較輕。
2、左氧氟沙星：這屬于廣譜抗生素，有較強的殺菌作用，可以殺滅胸腔的細菌，常見不良反應有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮疹等。
二、手術治療
1、急性細菌性膿胸：
（1）胸腔穿刺抽液：適用于急性細菌性膿胸滲出期，其膿汁稀薄，易于抽出。經胸部CT或超聲定位，進針應選在膿腔底最低位置上1～2肋間肋骨上緣，可避免損傷肋間血管。盡量吸凈膿液。抽吸后可加用抗生素注入胸腔。
（2）胸腔閉式引流：適于經多次胸腔穿刺抽膿無明顯好轉、積膿有增加或膿液稠不易抽出者，或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性膿胸，宜行胸腔閉式引流。于膿腔最低部位，經肋間置入閉式引流管，并保持引流通暢。肋間插管要盡量選用大口徑引流管，與水封瓶連接，防止肺萎陷。若引流不暢，應在胸部CT、超聲定位下或電視胸腔鏡引導下，重新調整引流管位置。經上述處理，可迅速排空膿腔內的大量膿液，減輕患者中毒癥狀，促進肺復張、胸膜粘連消滅膿腔。閉式引流后10～12天，胸片上顯示膿胸消失，可拔除肋間引流管，不需進一步治療。如膿胸愈合狀況不很清楚，可經胸管注入造影劑以獲得正確評估。
（3）早期膿胸廓清術：適于經胸腔閉式引流不見好轉或膿腔分隔形成多房性膿胸，可行早期膿胸廓清術。除常規(guī)剖胸手術外，目前多采用電視胸腔鏡手術，完全清除胸腔內積膿和膿苔，打開膿腔分隔及剝脫肺表面的纖維素膜，徹底沖洗胸腔，在膿腔最低處放置胸腔閉式引流。
（4）胸膜纖維板剝脫術：常用于感染或非感染合并血胸病例。這時肺雖被纖維膿性外膜所約束，但仍可復張。纖維層剝脫術后可以繼續(xù)閉式引流。肺可重新擴張，兩層胸膜靠攏并粘連，消除胸膜腔使膿胸愈合。
2、慢性細菌性膿胸：
（1）肋床引流術：主要用于改善原有的膿腔引流，原有引流不暢的患者應先擴大引流創(chuàng)口，或根據膿腔造影選擇適當部位另作肋床引流術，使膿液引流干凈。該術控制膿腔的感染，縮小膿腔，不但可為以后的手術創(chuàng)造有利條件，少數(shù)患者還可因引流改善后，膿腔得以閉合而痊愈。
（2）胸膜纖維板剝除術：剝除壁層及臟層胸膜上纖維板，使肺組織從纖維板的束縛中游離出來，重新擴張，消滅膿腔，胸壁也可恢復呼吸運動，既能改善肺功能，又可免除胸廓畸形，是最理想的手術。適用于病程不長、纖維板粘連不甚緊密、肺內無病變、能復張的病例。如果患者一般情況較差，剝離壁層纖維板時出血較多，患者不能耐受時，也可僅剝除臟層纖維使肺游離擴張，同時刮除壁層纖維板上肉芽組織，以消除膿腔。手術創(chuàng)傷小，患者易耐受，但未能恢復胸壁活動度。手術前必須了解支氣管和肺部病變情況。膿胸前的肺部X線片與胸部CT，支氣管鏡檢查和必要時作支氣管碘油造影，有助于明確診斷。肺萎陷下時間過久、肺組織已纖維化無法服張、肺內已有廣泛的破壞性病變、結核性空洞、支氣管擴張等，則不適于施行胸膜纖維板剝除術。
（3）膿胸肺切除術：慢性細菌性膿胸合并肺組織或支氣管已有廣泛破壞如空洞、支氣管擴張或廣泛纖維化或肺不張時，應將膿胸和病肺一并切除?？墒┬蟹稳~或膿胸全肺切除術，稱為膿胸肺葉或膿胸全肺切除術。手術時創(chuàng)傷大，出血多，術前需嚴格評估適應證。術前給予營養(yǎng)和輸血改善全身情況，術中補足大量失血。施行膿胸全肺切除術的患者如條件允許可作同期胸廓成形術；如患者不能耐受手術，可擇期行胸廓成形術。
（4）胸廓成形術：胸廓成形術是切除患部肋骨，使胸壁塌陷，壓縮消滅膿腔?，F(xiàn)在常用改良的胸膜內胸廓成形術，僅在骨膜下切除膿腔頂部相應的肋骨和壁層胸膜纖維板。進入膿腔內清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿性壞死組織后，將肋間束(包括肋骨骨膜、肋間肌、助間神經和肋間動、靜脈)順序排列固定在臟層胸膜纖維板上，然后縫合肌層和皮膚。由于肋間束血液供應豐富，肋間肌不會壞死。這種手術方法既保證了胸廓的萎陷，又保留了肋骨骨膜，使肋骨有再生的機會，因而保持了胸壁的穩(wěn)定，減少反常呼吸運動和腹壁肌肉的松弛與異常的皮膚感覺。雖然胸廓成形術會造成一定的胸廓畸形，對患側的肺功能也會造成損失，但對病期已久，胸部不易復原的慢性膿胸患者，仍是行之有效的治療方法。
（5）膿腔清潔術：對難以耐受胸廓成形術，且其他治療方法無效的膿胸患者，可行胸膜腔開放引流，反復清創(chuàng)，抗生素沖洗，控制感染，逐漸閉合胸腔。此法對于不合并支氣管胸膜瘺的膿胸患者具有較好的效果，缺點在于治療周期較長。
三、其他治療
全身支持療法改善患者營養(yǎng)狀況，糾正患者的貧血和低蛋白血癥，盡可能作些適當活動以增強體力。貧血嚴重的患者應行多次少量輸血和進食高熱量、高蛋白飲食。
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