肱骨髁上骨折的治療方法有哪些
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肱骨髁上骨折的治療方法有哪些
王玨主任醫(yī)師鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
擅長(zhǎng): 骨科疾病的微創(chuàng)治療，精通脊柱（包括腰椎間盤突出癥、復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、頸椎病、胸椎管狹窄癥、骨質(zhì)疏松性椎體骨折、脊柱腫瘤、感染、結(jié)核、脊柱畸形等）、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨科畸形（包括斜頸、馬蹄足、神經(jīng)麻痹后遺畸形等），首創(chuàng)腰椎內(nèi)鏡下Mis-mlif微創(chuàng)徹底神經(jīng)減壓術(shù)。
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目前肱骨髁上骨折的治療方法多種多樣，主要包括閉合復(fù)位石膏外固定、尺骨鷹嘴的持續(xù)牽引、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)以及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療方法，一般需要治療3個(gè)月左右的時(shí)間。
一、藥物治療
1、脫水劑：局部軟組織腫脹明顯的患者，可用脫水劑改善軟組織情況，如甘露醇等。
2、抗生素：開放性骨折患者可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如慶大霉素等。
3、非甾體抗炎止痛藥：急性期小兒可給予布洛芬，但一般不用藥物治療。
二、手術(shù)治療
1、肱骨髁上骨折切開復(fù)位手術(shù)：此手術(shù)方式適用于閉合復(fù)位失敗、閉合復(fù)位后骨折塊不穩(wěn)定不能維持復(fù)位、骨折復(fù)位過程中或之后發(fā)生神經(jīng)癥狀，還可用于需要血管探查、類屬開放性骨折、所有Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折復(fù)位后肘關(guān)節(jié)需維持屈曲位超過90° 固定、所有的Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折。另外，需要注意手術(shù)治療的同側(cè)易多發(fā)骨折。
2、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：該方式可達(dá)到切開復(fù)位內(nèi)固定的效果，使骨折斷端固定牢靠，減少了骨折再移位的發(fā)生。而且手術(shù)創(chuàng)傷小，無需切開軟組織，對(duì)骨折周圍組織損傷小，不需要過度屈曲固定，有利于骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而C型X線機(jī)的普及使用，提高了閉合復(fù)位及經(jīng)皮穿針的精準(zhǔn)度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦。目前主要的穿針方式有外側(cè)平行克氏針固定、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定和外側(cè)交叉克氏針固定三種方式，隨著微創(chuàng)理念的普及、微創(chuàng)技術(shù)的成熟及醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，在C型臂透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折己成為國(guó)內(nèi)外廣泛使用的治療方法。
3、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定：對(duì)多次復(fù)位效果不滿意，同時(shí)伴有明顯血管神經(jīng)損傷的GartlandⅢ型骨折或開放性骨折患者，則應(yīng)行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。目前肱骨髁上骨折的手術(shù)入路主要包括肘后入路、肘內(nèi)側(cè)入路、肘前外側(cè)入路等。各種手術(shù)入路均有利弊，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析，科學(xué)合理地選擇治療方案。
（1）肘后入路：肘后側(cè)入路能較好地保護(hù)尺神經(jīng)，顯露視野清晰，且易使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，但此入路需切開肱三頭肌肌腱才能顯露骨折端，對(duì)肱三頭肌損傷較大，且術(shù)后易發(fā)生肌肉粘連、攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，目前此法已很少使用。
（2）肘內(nèi)側(cè)入路：需要沿肱骨內(nèi)髁做皮膚切口，顯露并游離尺神經(jīng)，從內(nèi)側(cè)肌間隙分離至骨折端，可以在直視下將骨折斷端解剖對(duì)位，并且可以避免克氏針交叉固定時(shí)損傷尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)切口比較隱蔽，對(duì)患兒肘部的美觀影響較小。
（3）肘前外側(cè)入路：從肱二頭肌與肱橈肌的肌間隙進(jìn)入，能充分顯露骨折端，在直視下容易使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，又能及時(shí)探查是否伴有橈神經(jīng)損傷。此入路還能緩解肘前骨筋膜室高壓。
三、其他治療
1、手法復(fù)位外固定：手法復(fù)位是治療兒童肱骨髁上骨折常用的方法。及時(shí)準(zhǔn)確的手法復(fù)位是治療的基礎(chǔ)，牢固的外固定是治療的保障。常用的外固定一般有夾板、石膏及各種支架。該方法操作簡(jiǎn)便，不易發(fā)生醫(yī)源性損傷，治療費(fèi)用低且效果良好。復(fù)位固定后，積極功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。這種方法對(duì)治療無移位或輕度移位且無明顯腫脹的GartlandⅠ型和部分GartlandⅡ型骨折效果良好，但移位嚴(yán)重的GartlandⅢ型骨折以及尺側(cè)塌陷Ⅱb型骨折行手法復(fù)位后，維持對(duì)位效果困難。常導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，腫脹消退后容易發(fā)生再移位，且外固定欠牢固，反復(fù)復(fù)位會(huì)增加折端軟組織的損傷。
2、尺骨鷹嘴骨牽引：尺骨鷹嘴骨牽引操作簡(jiǎn)便，能避免患處的進(jìn)一步損傷，可以促進(jìn)患肢血液及淋巴回流，減輕肘部的腫脹和疼痛。同時(shí)利用作用于骨折部的牽引力與反牽引力，使骨折達(dá)到復(fù)位并維持復(fù)位，且有利于觀察是否合并血管神經(jīng)損傷，并為下一步的治療提供有利條件。尺骨鷹嘴過頭位牽引能增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，迅速減輕肘部腫脹和疼痛，操作簡(jiǎn)便且預(yù)后良好。但是這種方法住院時(shí)間較長(zhǎng)，且有可能發(fā)生針道感染，故目前行尺骨鷹嘴骨牽引的指征是用其他閉合手法不能完成骨折復(fù)位；腫脹明顯、血液循環(huán)受影響或可能出現(xiàn)Volkmarm缺血攣縮；污染嚴(yán)重的開放性骨折，不能行內(nèi)固定。
3、康復(fù)治療：康復(fù)鍛煉也是骨折治療的重要一環(huán)，手法復(fù)位外固定成功后便可以開始進(jìn)行手指屈伸、握拳、伸腕屈腕等活動(dòng)，腕部及手指的功能鍛煉有利于患肢消腫及預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等。兒童肱骨髁上骨折一般1~2個(gè)月骨折部位基本恢復(fù)正常，影像學(xué)提示骨折基本愈合拆除石膏等外固定后，則開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。若復(fù)查有再次移位或骨折不愈合等，可考慮手術(shù)治療。
一、藥物治療
1、脫水劑：局部軟組織腫脹明顯的患者，可用脫水劑改善軟組織情況，如甘露醇等。
2、抗生素：開放性骨折患者可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如慶大霉素等。
3、非甾體抗炎止痛藥：急性期小兒可給予布洛芬，但一般不用藥物治療。
二、手術(shù)治療
1、肱骨髁上骨折切開復(fù)位手術(shù)：此手術(shù)方式適用于閉合復(fù)位失敗、閉合復(fù)位后骨折塊不穩(wěn)定不能維持復(fù)位、骨折復(fù)位過程中或之后發(fā)生神經(jīng)癥狀，還可用于需要血管探查、類屬開放性骨折、所有Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折復(fù)位后肘關(guān)節(jié)需維持屈曲位超過90° 固定、所有的Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折。另外，需要注意手術(shù)治療的同側(cè)易多發(fā)骨折。
2、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：該方式可達(dá)到切開復(fù)位內(nèi)固定的效果，使骨折斷端固定牢靠，減少了骨折再移位的發(fā)生。而且手術(shù)創(chuàng)傷小，無需切開軟組織，對(duì)骨折周圍組織損傷小，不需要過度屈曲固定，有利于骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而C型X線機(jī)的普及使用，提高了閉合復(fù)位及經(jīng)皮穿針的精準(zhǔn)度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦。目前主要的穿針方式有外側(cè)平行克氏針固定、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定和外側(cè)交叉克氏針固定三種方式，隨著微創(chuàng)理念的普及、微創(chuàng)技術(shù)的成熟及醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，在C型臂透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折己成為國(guó)內(nèi)外廣泛使用的治療方法。
3、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定：對(duì)多次復(fù)位效果不滿意，同時(shí)伴有明顯血管神經(jīng)損傷的GartlandⅢ型骨折或開放性骨折患者，則應(yīng)行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。目前肱骨髁上骨折的手術(shù)入路主要包括肘后入路、肘內(nèi)側(cè)入路、肘前外側(cè)入路等。各種手術(shù)入路均有利弊，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析，科學(xué)合理地選擇治療方案。
（1）肘后入路：肘后側(cè)入路能較好地保護(hù)尺神經(jīng)，顯露視野清晰，且易使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，但此入路需切開肱三頭肌肌腱才能顯露骨折端，對(duì)肱三頭肌損傷較大，且術(shù)后易發(fā)生肌肉粘連、攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，目前此法已很少使用。
（2）肘內(nèi)側(cè)入路：需要沿肱骨內(nèi)髁做皮膚切口，顯露并游離尺神經(jīng)，從內(nèi)側(cè)肌間隙分離至骨折端，可以在直視下將骨折斷端解剖對(duì)位，并且可以避免克氏針交叉固定時(shí)損傷尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)切口比較隱蔽，對(duì)患兒肘部的美觀影響較小。
（3）肘前外側(cè)入路：從肱二頭肌與肱橈肌的肌間隙進(jìn)入，能充分顯露骨折端，在直視下容易使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，又能及時(shí)探查是否伴有橈神經(jīng)損傷。此入路還能緩解肘前骨筋膜室高壓。
三、其他治療
1、手法復(fù)位外固定：手法復(fù)位是治療兒童肱骨髁上骨折常用的方法。及時(shí)準(zhǔn)確的手法復(fù)位是治療的基礎(chǔ)，牢固的外固定是治療的保障。常用的外固定一般有夾板、石膏及各種支架。該方法操作簡(jiǎn)便，不易發(fā)生醫(yī)源性損傷，治療費(fèi)用低且效果良好。復(fù)位固定后，積極功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。這種方法對(duì)治療無移位或輕度移位且無明顯腫脹的GartlandⅠ型和部分GartlandⅡ型骨折效果良好，但移位嚴(yán)重的GartlandⅢ型骨折以及尺側(cè)塌陷Ⅱb型骨折行手法復(fù)位后，維持對(duì)位效果困難。常導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，腫脹消退后容易發(fā)生再移位，且外固定欠牢固，反復(fù)復(fù)位會(huì)增加折端軟組織的損傷。
2、尺骨鷹嘴骨牽引：尺骨鷹嘴骨牽引操作簡(jiǎn)便，能避免患處的進(jìn)一步損傷，可以促進(jìn)患肢血液及淋巴回流，減輕肘部的腫脹和疼痛。同時(shí)利用作用于骨折部的牽引力與反牽引力，使骨折達(dá)到復(fù)位并維持復(fù)位，且有利于觀察是否合并血管神經(jīng)損傷，并為下一步的治療提供有利條件。尺骨鷹嘴過頭位牽引能增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，迅速減輕肘部腫脹和疼痛，操作簡(jiǎn)便且預(yù)后良好。但是這種方法住院時(shí)間較長(zhǎng)，且有可能發(fā)生針道感染，故目前行尺骨鷹嘴骨牽引的指征是用其他閉合手法不能完成骨折復(fù)位；腫脹明顯、血液循環(huán)受影響或可能出現(xiàn)Volkmarm缺血攣縮；污染嚴(yán)重的開放性骨折，不能行內(nèi)固定。
3、康復(fù)治療：康復(fù)鍛煉也是骨折治療的重要一環(huán)，手法復(fù)位外固定成功后便可以開始進(jìn)行手指屈伸、握拳、伸腕屈腕等活動(dòng)，腕部及手指的功能鍛煉有利于患肢消腫及預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等。兒童肱骨髁上骨折一般1~2個(gè)月骨折部位基本恢復(fù)正常，影像學(xué)提示骨折基本愈合拆除石膏等外固定后，則開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。若復(fù)查有再次移位或骨折不愈合等，可考慮手術(shù)治療。
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